1. Das Subjekt in der Medizin

Körperliche und psychische Erkrankungen mit jeweils physischen oder psychogenen Ursachen werden in der westlichen Humanmedizin nach klar separierten Domänen erforscht und behandelt. Der geteilte Patient [1] geht mit seinen Magenschmerzen zum Gastroenterologen, mit seinem Herzleiden zum Kardiologen, mit seinem Übergewicht zum Ernährungsberater, mit seinen Panikattacken zum Psychiater und mit seinen Eheproblemen zum Paartherapeuten.

Jenseits davon dominiert das biomedizinische Erklärungsparadigma: Die Hauptursache von körperlichen, zunehmend auch psychiatrischen [2] Erkrankungen ist primär physischer Natur und soll auch nur anhand von molekularbiologischen oder biochemischen Pathomechanismen untersucht werden. Beispielsweise gilt der Einfluss von genetischen oder exogen-immunologischen Faktoren bei schweren Autoimmunkrankheiten wie Lupus oder Rheumatoider Arthritis als relevant, während Stress und Trauma bei der Krankheitsentwicklung kaum diskutiert werden. Selbst in der Psychosomatik, welche die lästige Kuriosität psychisch verursachter körperlicher Symptome zugeschoben bekommt, wird sich an dieses Thema nicht wirklich herangewagt.

Aber wie sieht eigentlich die Beziehung zwischen Arzt und Patient in einer solchen Medizin aus? Mit der Aufdeckung von immer komplexeren Immunmechanismen, ihrem Einfluss in zahllosen Krankheiten und den dazu entwickelten Medikamenten kommt dem Kliniker mittlerweile die Rolle des biomedizinschen Technikers zu, dessen Expertenkompetenz und Fach-Jargon man sich zwangsläufig unterwerfen muss. Schließlich haben ja auch nur Elektrotechniker und Installateure Ahnung von den Schaltkreisen und Leitungen meiner Wohnung, von denen ich selbst besser die Finger lasse. Der medizinische Spezialist vermittelt mit seiner Authorität ‘im Namen der Wissenschaft’ dem Patienten unausgesprochen eine bestimmte Botschaft, nämlich dass dieser für ihn lediglich als kranker Körper existiert. [1] Dies soll keinesfalls ein Vorwurf an Ärzte als individuelle Menschen sein, von denen die meisten ihr Medizinstudium sicherlich mit einer sehr humanen und idealistischen Einstellung begonnen haben. Es ist vielmehr das medizinische System an sich mit seinen Paradigmen und strukturellen wie finanziellen Einschränkungen, welches zu einer distanzierten, objektivistischen Arzt-Patienten-Beziehung führt. In Adaption wird sich der Patient letztlich selbst auf diese Weise dem Arzt präsentieren, als beschädigter Körper und zu reparierendes Objekt [1], und er wird seine Gesundheitsprobleme einzig in somatischen Termen kommunizieren, wenn nicht sogar so verstehen [3]. Dadurch wird die Distanzierung des Arztes als objektiver, teilnahmsloser Beobachter in Kontrast zum subjektiven Krankheitserleben und Leiden des Patienten nur noch weiter gefördert. [1] Im Gegensatz dazu schreibt etwa Barhava-Monteith anhand ihrer eigenen Erfahrung mit einer schweren Entzündungserkrankung, Chemotherapie und der gleichzeitigen Behandlung in einem ganzheitlich-Person-zentrierten Ansatz (“whole person-centered approach”) über die existentielle und transformative Erfahrung, im Ganzen gesehen zu werden (“being seen”), anstatt angeschaut (“being looked at”). [4]

Bei aller Kritik zum biomedizinischen Paradigma sollte stets erwähnt werden, dass das Ersetzen der Biomedizin keinesfalls zum Ziel gesetzt wird. Man muss sich durchaus den großen Erfolg der spezialisierten modernen Medizin in vielen Gebieten vor Augen führen. [2] Außerdem kann die funktionale Physiologie des eigenen Körpers überhaupt nicht vom Subjekt getrennt werden: [2] Bei Taubheit beispielsweise trägt die Dysfunktion des Hörorgans unmissverständlich dazu bei, wie die Welt von der tauben Person erfahren wird. Allerdings werden dysfunktionale biologische Prozesse in bestimmten Sektoren der Medizin, weniger in den typischerweise persönlich-sozialeren Bereichen wie etwa der Pflege, als vorrangigen Aspekt des Krankseins fokussiert. [2] Diese Entität wird von Carel in ihrer Phänomenologie der Krankheit als “disease” in Gegenüberstellung zu “illness” abgegrenzt. Disease steht im Verhältnis zu Illness, wie unser physischer Körper zu unserer erfahrenen Körperlichkeit steht. [2] Disease ist klar in den empirischen Wissenschaften verortet, während Illness als die qualitative Erfahrung der Symptome sowie die Bedeutung der Erkrankung für das Individuum traditionellerweise mehr in den Humanwissenschaften (Psychologie, Soziologie etc.) untersucht wird [5], wobei Carel insbesondere für den Einschluss von Letzterem in philosophische Analysen plädiert. [2], [6] Jene Fokusverschiebung bringt mit sich, dass andere Dimensionen im Gesundheitswesen vernachlässigt werden, z.B. die Kommunikation mit dem Patienten. [2] Die individuelle Realität aus Erster-Person-Perspektive (subjektiver Körper, besser Leib) kann sich maßgeblich mit der objektiven Perspektive des Arztes unterscheiden (objektiver Körper). [2], [7] Daher sind für die Beschreibung von Erfahrung besonders phänomenologische Konzepte für die Kommunikation zwischen Patient und dem Gesundheitswesen von hohem Wert.

Schon 1927 machte Viktor von Weizsäcker, ein Begründer der psychosomatischen Medizin, auf das Problem des asymmetrischen Beziehungsverhältnisses zwischen Arzt und Patient aufmerksam. [8] Der Kliniker kann entweder versuchen, eine objektive Beobachterposition einzunehmen, womit der Patient zum Beobachteten wird. Oder aber er ist aktiver Teilnehmer einer gemeinsamen, interpretativen Arzt-Patient-Wirklichkeit. [9] In verschiedenen ganzheitlichen Ansätzen wird klar letztere Position bevorzugt. [10] Schließlich ist der Arzt automatisch Teil einer zweiseitigen Beziehung, indem er seine persönlichen Einstellungen und Interpretationsmöglichkeiten in das Sprechzimmer mitbringt. Zudem hat oftmals gerade die Persönlichkeit des Arztes und seine Empathiefähigkeit eine große Bedeutung für den Patienten. Doch natürlich bringt jene Form der Begegnung auch große Schwierigkeiten mit sich, für welche unsere aktuellen medizinischen Ausbildungsstrukturen nicht wirklich ausgelegt sind. [4], [9] Der epistemische Aspekt der Medizin, z.B. bei der Diagnose, wird von Svenaeus in einem hermeneutisch-phänomenologischen Ansatz thematisiert. [11] Ähnlich erfordert auch das Verständnis und die Interpretation wissenschaftlicher Observationen eine Hermeneutik, wie von Gadamer [12] und auch Heelan [13] gefordert wurde.

2. Das Subjekt in der Biologie

So wie auch Viktor von Weizsäcker bekanntermaßen die Anerkennung des Menschen als Subjekt in der Medizin gefordert hatte [8], entwickelte Jakob von Uexküll eine Biologie der Subjekte mit seinem Konzept des Funktionskreises [14]. Auch dessen Sohn Thure von Uexküll verschrieb sich jenem Kerngedanken in seiner Integrierten Medizin [8] und in der auf den Ideen seines Vaters aufbauenden Biosemiotik, an deren Begründung der Semiotiker Thomas Sebeok mitbeteiligt war. Von Weizsäckers Forderung bleibt zwangsläufig “unerfüllbar, wenn wir nicht bereit sind, das Subjekt bereits in die Biologie einzuführen. […] Eine Biologie der Subjekte geht auf allen Stufen von Einheiten aus, in denen sich – wie es das Modell des Funktionskreises beschreibt – Subjekt und Objekt (kontrapunktisch) bestimmen.” [9]

Die ‘Lebensnähe’ der sog. Lebenswissenschaften, wovon die Molekularbiologie einen dominierenden Zweig darstellt [15], wird mit gutem Grund oft hinterfragt [1], [16], [17]. Die heutige Biologie ist unvollständig, weil sie zu keinem theoretischen Verständnis von Lebewesen mit einer Perspektive aus ‘Erster Person’ gelangt. [18] ‘Erlebte’ oder ‘gefühlte’ Erfahrung von Tieren passt nicht zum physikalisch-chemischen Grundstein des naturwissenschaftlichen Weltmodells. Wenn aber gerade die Biologie aufgrund ihrer Untersuchung funktionaler Regulationsmechanismen nicht auf physikalische und chemische Energie-Gleichungen reduzierbar ist [19], muss ihr mit dem ausschlaggebenden Unterschied bzgl. des Forschungsobjekts, nämlich der Beschreibung von Leben im Gegensatz zu nicht-lebendiger Materie, auch eine philosophische Sonderstellung in den Wissenschaften zukommen. [20]

Jede Form der Subjekt-Biologie muss dabei sehr sorgsam definiert sein. Der materialistische (Nicht-)Lebensbegriff, an welchem sich die Biomedizin orientiert, exkludiert ein unbestreitbar wesentliches Merkmal des Menschen, sei er gesund oder krank, nämlich qualitativ-bedeutungsvolle Erfahrung. Dies hat mit dem Objektivismus der Wissenschaften (science) zutun, der das Subjektive per Definition exkludieren muss. Insbesondere in der phänomenologischen Tradition kann die gelebte, verkörperte Erfahrung des Subjekts nie selbst zum Objekt der Wissenschaft gemacht und durch diese beschrieben werden, weil es die Bedingung der Möglichkeit von Wissen und wissenschaflichen Untersuchungen überhaupt ist, welche ja schon immer in einen kulturellen Bedeutungsrahmen eingebettet sind. [21], [22] Nach dem Arzt und Biologen Ludwik Fleck, welcher einen ausschlaggebenden Einfluss auf Kuhns berühmte Struktur wissenschaftlicher Revolutionen übte [23], werden neue wissenschaftliche Tatsachen auch nicht einfach vom Forscher in der Welt gefunden, sondern sind als Abweichungen vom aktuellen konzeptuellen Verständnis (“Denkstil”) im historischen Kontext zunächst nicht begreiflich, und können erst in einem sozialen Prozess zum Faktum werden. [24] Keiner wird dementsprechend leugnen können, dass zum Menschen und seinem Wissen weitaus mehr dazu gehört, als nur das naturwissenschaftlich Beschreibbare. [25] Der Forscher wird früher oder später mit seinem eigenen Subjekt konfrontiert, doch wie geht er damit um? Ein Problem gibt es erst dann, wenn die einzige Reaktion auf diesen blinden Fleck die Hybris ist, mit dem positivistisch-beeinflussten Paradigma der fundamental gesetzten Naturwissenschaften nun alles erklären zu wollen. Und das heißt, jene Bedeutungsstrukturen auf etwas reduzieren zu müssen, z.B. auf das Gehirn.

3. Implikationen für die Stigmatisierung bestimmter Erkrankungen

Die beschriebene Thematik trägt auch zu einem auf den ersten Blick vielleicht bezugslosen Problem bei, und zwar dem Umstand der gesellschaftlichen Stigmatisierung von bestimmten Erkrankungsformen, insbesondere den psychosomatischen. Denn trotz der zunehmenden Forschungsergebnisse zu wechselseitigen Gehirn-Immun-Mechanismen aus Psychoneuroimmunologie u.ä. herrscht immer noch ein großes Tabu in der westlichen Kultur, im Sinne einer Abwehr, körperlichen Symptomen und Krankheiten eine Art psychische ‘Mitschuld’ zuzuschreiben. Gerade diese zugespitzte Formulierung soll zeigen, dass man bei dem Wort ‘psychosomatisch’ je nach Art der Beschwerden unfreiwillig an Selbstverschuldung, Einbildung, Schwäche oder Hysterie denkt. Hier besteht eine regelrechte Verkettung von unreflektierten Überzeugungen, die vorsichtig entwirrt werden müssen.

Nach Kirmayer und Gómez-Carrillo hat die implizierte Eigenverantwortung (‘Schuld’) mit einem spezifischen kulturellen Verständnis von bewusster Kontrolle zu tun, welches am Grunde der moralischen Spannungen hinsichtlich der Abgrenzung somatogener von psychogener Krankheitsätiologie liegt. [26] Bewusst zu kontrollieren hat die Person bitteschön ihre Gedanken und Emotionen [27], während die autonomen, zellulären Körpervorgänge überhaupt nicht beeinflussbar sind. Ausschlaggebend ist hier wiederum die Vorstellung von einer Spaltung in Biomaschinerie und Psyche. ‘Absicht’ oder ‘Verantwortung’ sind personal, d.h. irgendwie in der psychischen Sphäre verortet, während die molekularbiologisch-biochemischen Körperprozesse unpersönlich und daher frei von jeglicher Normativität sind. Da in der Biomedizin – wie auch in der Psychologie – das Subpersonale klar vom Personalen getrennt wird, kann man die biomedizinische Sichtweise auf den Patienten durchaus als depersonalisierte Medizin bezeichnen. [28] Schlussendlich unternehmen die Biowissenschaften in ihrer oben erwähnten Anmaßung zunehmend den Versuch, alles Mentale und Emotionale neurobiologisch erklären zu müssen, d.h. darauf zu reduzieren. Die aus diesen Tendenzen folgende Überzeugung deutet sogar genau gegenteilig von einer kontrollierbaren Psyche weg, indem wir alle regelrechte Opfer unserer eigenen Hirnchemie sind. Die Person wird also nicht nur vom schuldfreien Körper getrennt, sondern in ihm aufgelöst. Doch dies ist bereits eine philosophische Proposition, die von einer Wissenschaft, die sich zumindest anmaßen möchte, streng empirischen zu sein, eigentlich vermieden werden sollte. Hier zeichnet sich der moderne Materialismus gewissermaßen als eine gesellschaftliche Reaktion auf das ungeklärte Rätsel des Körper-Geist-Dualismus ab.

Tatsächlich vermittelt das Wissen um dysfunktionale Biomechanismen vielen kranken Menschen die Sicherheit, die sie so dringend benötigen. In der westlichen Gesellschaft wird die Aufgabe der Sinnstiftung nicht mehr von religiösen Strukturen übernommen, da diese – falls überhaupt noch relevant – dem naturwissenschaftlichen Paradigma untergeordnet sind. Die eigene psychiatrische Erkrankung wird reduktiv als chemische Gleichgewichtsstörung bezeichnet (“a broken brain”), um sich selbst vor der Bürde der Stigmatisierung zu schützen. Ob dies wirklich gelingt, ist eine ganz andere Frage.

Zusammenfassung

Dass für die subjektive, bedeutungsvolle Erfahrung des Patienten kein Platz im Sprechzimmer ist, liegt an dem objektivistischen Anspruch der empirischen Lebenswissenschaften. Wenn es jedoch um Lebensphänomene geht, spielen Bedeutungen bzw. das Subjekt eine maßgebliche Rolle, wie in der Biosemtiotik oder auch im enaktiven Ansatz längst erkannt wurde. Demzufolge muss sich auch die Biologie theoretisch mit dem Subjekt auseinandersetzen. Die Notwendigkeit zeigt sich anhand der großen Einseitigkeit des Medizinsystems, die dem Menschen als Ganzes in keinster Weise gerecht werden kann.

Hierzu passt: Vom Dazwischen des Lebendigen.

[1] vgl. L. Onnis „Psychosomatic medicine: Toward a new epistemology“, Fam. Syst. Med., 11:2, S. 137–148, 1993

[2] vgl. H. Carel Phenomenology of illness, Oxford University Press, 2016 (Bio-Psychiatrie: S. 18, siehe Murphy 2006 in [2]; Erfolg der Biomedizin: S. 16, siehe Referenzen in [2]; krankheitsassoziierte, physiologische Dysfunktion (Disease) ist nie von der subjektiven Krankheitserfahrung (Illness) getrennt, doch besteht zwischen beiden nicht zwangsläufig eine Korellation: S. 48ff, siehe Referenzen in [2]; Fokus sozialer und weniger sozialer Sektoren der Medizin: S. 16; Verhältnis von Disease und Illness: S. 17; Vernachlässigung der Kommunikation mit dem Patienten: S. 16, siehe Referenzen Korsch et al. 1968, 1969 und Beckman & Frankel 1984)

[3] vgl. J. Bullington The Expression of the Psychosomatic Body from a Phenomenological Perspective. Springer Netherlands, 2013, S. 1

[4] G. Barhava-Monteith, 2018 in: B. Broom, „The Practice of Whole Person-Centred Healthcare“, in Rethinking Causality, Complexity and Evidence for the Unique Patient, Springer International Publishing, S. 215–226, 2020

[5] Hieran zeigt sich erneut die Trennung von Natur- und Geisteswissenschaften. Siehe Referenz Nr. [41] in Sorgenkind Psychoneuroimmunologie.

[6] H. Carel „Illness, phenomenology, and philosophical method“, Theor. Med. Bioeth., 344, S. 345–357, 2013

[7] S. K. Toombs „The Meaning of Illness: A Phenomenological Approach to the Patient-Physician Relationship“, J. Med. Philos. Forum Bioeth. Philos. Med., 12:3, S. 219–240, 1987 (Die Distinktion von Körper und Leib geht auf die Phänomenologen Edmund Husserl und Maurice Merleau-Ponty zurück und dient hier der Verdeutlichung des Unterschieds zwischen Disease und Illness, als auch dem der Perspektiven von Arzt und Patient.)

[8] in K. Köhle „‚Integrierte Medizin‘“, in Uexküll, Psychosomatische Medizin, 8. Aufl., Elsevier, 2017, S. 3–22 (Viktor von Weizsäcker und das Bilanzproblem: S. 17; seine Forderung nach dem Subjekt: S. 5-9)

[9] T. von Uexküll & W. Wesiack, Theorie der Humanmedizin, 3. Aufl., Urban & Fischer Verlag, 1998 (Wesiaks diagnostisch-therapeutischer Zirkel: S.144; Schutz vor Unsicherheiten, Angst und vor Identifikation mit den emotionalen Problemen des Kranken: S. 141; Biologie der Subjekte: S. 113)

[10] B. Broom Transforming Clinical Practice Using the MindBody Approach: A Radical Integration. Routledge, 2018

[11] F. Svenaeus „The Phenomenology of Health and Illness“, in K. Toombs, Hrsg. Handbook of Phenomenology and Medicine, Springer Netherlands, 2001, S. 87–108 (in [2] S. 37)

[12] H. G. Gadamer Wahrheit und Methode. Grundzüge einer philosophischen Hermeneutik. 7. Aufl., Mohr Siebeck Tübingen, [1960] 2010

[13] P. A. Heelan Space-Perception and The Philosophy of Science. University of California Press, 1983

[14] J. von Uexküll Theoretische Biologie, Suhrkamp, [1928] 1973

[15] D. Frank Der Topos der Information in den Lebenswissenschaften: Eine Studie am Beispiel der Biosemiotik und der Synthetischen Biologie. Springer Fachmedien Wiesbaden, 2019, S. 94ff

[16] z.B. in C. Schubert et al. „Stress System Dynamics during ‚Life As It Is Lived‘: An Integrative Single-Case Study on a Healthy Woman“, PLoS One, 7:3, S. e29415, 2012

[17] z.B. in J. Haberkorn et al. „Day-to-day cause–effect relations between cellular immune activity, fatigue and mood in a patient with prior breast cancer and current cancer-related fatigue and depression“, Psychoneuroendocrinology, 38:10, S. 2366–2372, 2013

[18] zitiert aus [22] (S. 41): J. Hoffmeyer Biosemiotics: An examination into the signs of life and the life of signs. University of Scranton Press, 2008, S. 333-334

[19] D. Bolton & G. Gillett The Biopsychosocial Model of Health and Disease: New Philosophical and Scientific Developments. Springer International Publishing, 2019 (siehe Kapitel 2 bzw. S. 45-76: „These mechanisms also conform to the physico-chemical energy equations, they never violate them, but they are not fully explained by them, rather their full explanation has to invoke concepts of information-based regulatory control, and typically involve form, or structure.”, S. 47f)

[20] H. Jonas Das Prinzip Leben, 1. Aufl. Suhrkamp, 1977

[21] E. Husserl The Crisis of European Sciences and Transcendental Phenomenology: An Introduction to Phenomenological Philosophy. Northwestern University Press, 1970

[22] vgl. S. Brier „Cybersemiotics as a Transdisciplinary Model for Interdisciplinary Biosemiotic Pharmacology and Medicine“, in F. Goli, Hrsg. Biosemiotic Medicine: Healing in the World of Meaning, Springer International Publishing, 2016, S. 23–84 (vgl. S. 78: „[…] we must accept that first person feelings and perceptions are prerequisites to having […] language, and cultural meaning, which are necessary in order to produce ordinary common sense knowledge, of which scientific knowledge is a culturally developed refinement.“; vgl. S. 33F: „Meaning is, thus, in a way created before and outside the realm of natural science as we know it today in ordinary social language, since subjective and intersubjective cultural meaning is explicitly removed from the foundational framework of the classical positivistic-influenced concept of science in order for its strive towards knowledge of universal character mostly in the form of deterministic or statistical laws. In order to obtain objectivity in the empirical sciences, it is usually taken for granted that one must remove any influence of the subjective and cultural ideas of reality.”)

[23] T. S. Kuhn & I. Hacking The structure of scientific revolutions, 4. Aufl., The University of Chicago Press, [1962] 2012

[24] L. Fleck Entwicklung einer wissenschaftlichen Tatsache, Benno Schwabe, 1935

[25] vgl. S. Brier „Cybersemiotics and Umweltlehre“, Semiotica, 2001:134, 2001, S. 811: „There is, phenomenologically viewed, another side to our being and knowing than just science. The human condition can never be exhaustively described through science. Our becoming is ’before’, ‘above’, and ‘beyond’ science in a certain way […]”

[26] L. J. Kirmayer & A. Gómez-Carrillo „Agency, embodiment and enactment in psychosomatic theory and practice“, Med. Humanit., 45:2, S. 169–182, 2019; Dies erläutern sie am sonderbaren Beispiel des Resignationssyndroms von Flüchtlingskindern in Schweden, siehe auch Miresco & Kirmayer 2006 in [26]

[27] In nicht unähnlicher Weise ist auch im spirituellen Selbsthilfe-Bereich etwa von der ‚Macht der Gedanken‘, also der Beobachtung und letztendlichen Kontrolle von Gedanken und Emotionen die Rede. Dies ist prinzipiell eine dualistische Auffassung, ähnlich wie auch in der sog. Schulmedizin, da klar von einer Trennung von ‚Bewusstsein‘ und Körper ausgegangen wird. Und wenn das Bewusstsein Macht oder Meisterschaft über Emotionen erlangen soll, kann dies sogar fast schon rationalistisch verstanden werden: Der Verstand muss die Kontrolle über Gefühle erlangen (so hart formuliert würde dem wahrscheinlich widersprochen werden).
Hier ist jedoch anzufügen, dass der persönliche Nutzen einer spezifischen Anschauung allein vom Individuum abhängt: Einigen Menschen kann es z.B. im Krankheitsfall durchaus helfen, eine Überzeugung von Autonomie und Selbstkontrolle aufrechtzuerhalten und sich nicht mit dem ‚Schmerzkörper‘ zu identifizieren, anstatt der Lotterie des eigenen kranken Körpers für immer ausgeliefert sein zu müssen. Allerdings kann ein falscher Glaube auch für Unsicherheit sorgen und schlimmstenfalls auf kontraproduktive Weise zu Schuldgefühlen führen, wenn etwa die Rückkehr einer Erkrankung nicht durch geistige Stärke verhindert werden konnte.

[28] L. J. Kirmayer „Mind and Body as Metaphors: Hidden Values in Biomedicine“, in M. Lock & D. Gordon, Hrsg. Biomedicine Examined, Springer Netherlands, 1988, S. 57–93