Der eine oder andere mag vielleicht einmal davon ausgegangen sein, Placebo-Effekte [1] spielen sich nur ‚im Kopf‘ ab. Damit ist gemeint, dass etwas anstatt mit ‚realen‘ physiologischen Zuständen eher mit der ‚illusorischen‘ bzw. irrealen Welt des Geistes, d.h. mit Vorstellungen, Überzeugungen, hysterischer Einbildung oder bewusster Täuschung zu tun hat. Dass die veraltete Idee, Placebo-Effekte seien reine Geistesphänomene, wohl noch existiert, zeigt sich daran, dass heute immer wieder deren neurophysiologische Nachweisbarkeit und somit ‚Echtheit‘ betont wird (4.3). Den subjektiven Geist als etwas immaterielles, zum objektiven Körper distinktes zu verstehen, ist eine dualistische Vorstellung. Alles Geistige durch biologische Vorgänge und schließlich zur Illusion erklären zu wollen, ist dagegen eine Form von Materialismus. Nach dem Philosophen Hans Jonas stellt dies ideengeschichtlich sogar die logische Folge auf die dualistische Trennung der res cogitans und res extensa dar.

Mittlerweile hat die Entdeckung neuroanatomischer und biochemischer Korrelate von Symptomverbesserungen bzw. -verschlechterungen (Studienbeispiele in [2], S. 3) im Rahmen eines zunehmend mechanistischen Verständnisses von Placebo-Effekten unweigerlich dazu beigetragen, dass jenes vermeintlich ‚bloß‘ subjektive Phänomen ernster genommen wird. Man kann nun schließlich auch objektiv etwas messen, anstatt allein auf subjektive Patienten-Berichte angewiesen zu sein. Dass der Patient einfach ‚nur‘ sagt, dass er sich besser fühlt, muss aus Sicht des Naturwissenschaftlers Skepsis hervorrufen, weil man sich die Veränderungen ja auch ‚einreden‘ könnte und es einem gar nicht wirklich besser geht. Hierbei ist nicht gemeint, dass jeder Naturwissenschaftler unempathisch daherkommt. Mehr geht diese Art des epistemischen Zweifels von Vornherein mit der (nicht unbedingt bewussten) philosophischen Voreinstellung einher, auf der naturwissenschaftliche Arbeit methodisch basiert. Erst mit dem experimentellen Nachweis, im Fall von Placebo-Effekten (neuro-)physiologischer ‚Tatsachen‘, verschwindet jener Zweifel an der Wirklichkeit des Placebo-Effekts ein wenig. (Dieses prinzipiell philosophische Problem hat dabei insgesamt mit der komplexen Thematik des Krankheitsbegriffs zu tun, welcher im westlichen Krankheitsverständnis dominiert. [3])

Passenderweise hat die neurowissenschaftliche und biomedizinische Untermauerung von Placebo-Effekten heutzutage zu der nicht minder ‚kopflastigen‘ Sichtweise geführt, dass der Placebo-Effekt als ein psycho-biologischer Prozess im Gehirn stattfindet. [4], [5] Folglich möchte die Neurowissenschaft den Placebo-Effekt für sich beanspruchen: „[T]he study of the placebo effect can actually be viewed as a melting pot of concepts and ideas for neuroscience.“ [6] Wo ‚im Kopf‘ vor dem biomedizinischen Zeitalter noch die geistige Sphäre der res cogitans außerhalb der materiellen Sphäre (res extensa), d.h. auch nicht im Gehirn, implizierte, so meint ‚im Kopf‘ heute nichts anderes als ‚neurobiologisch, im Gehirn‘. Dieser Neurozentrismus ist die Vermaterialisierung des Subjektiven; damit sind sowohl die subjektiv erfahrenen Bedeutungen einer Placebo-Behandlung gemeint (ich erfahre ein Placebo innerhalb eines Kontexts wird zur kognitionspsychologischen Wahrnehmung im Gehirn) als auch die subjektiv erlebten Veränderungen während und im Anschluss an eine Placebo-Behandlung (ich erfahre Schmerzlinderung; bessere Stimmung wird zu Schmerzzentren und Neurotransmittern im Gehirn).

4.1. Warum klingt es zunächst plausibel, den Placebo-Effekt im Gehirn zu verorten?

Woher kommt eigentlich die Assoziation mit dem Geist und warum kann sich die Gehirn-Lokalisation von Placebo-Effekten eigentlich halten bzw. so erfolgreich etablieren? Das mag mehrere Gründe haben, aber vorab ist es mit Sicherheit auch die Art, auf die sich Placebo-Effekte häufig zeigen und wofür sie am meisten in der Literatur aufgeführt sind.

Sie treten vor allem bei jenen Erkrankungen und Symptomatiken auf, die heutzutage sowieso schon vorwiegend neurobiologisch erklärt werden: Für Schmerzzustände, Parkinson, schwere Depression, Angstzustände und Suchterkrankungen sind Placebo-Effekte am besten beschrieben. [6]–[8] Hier scheint es sich intuitiv um Bereiche mit starker neurobiologischer Vernetzung zu handeln, was die Assoziation mit dem Gehirn nachvollziehbar macht und erklären könnte. Denn psychische und subjektive (erlebte) Symptome, hormonelle Störungen und unspezifische Entzündungssymptome (Schmerzen, Schwellung, Hitze, Erschöpfung etc.) sprechen besonders auf den bedeutungsvollen Kontext einer medizinischen Behandlung (Kapitel 1.1) an.

Aber daneben wirken sich Placebo-Behandlungen ebenso auf gastrointestinale und urogenitale Funktionsstörungen sowie Störungen des Immunsystems aus. [5], [8] Hier ist die Nähe zum Gehirn für manch einen vielleicht nicht so eindeutig wie bei neurologischen oder psychischen Konditionen. Ließe das die Erklärung des Placebo-Effekts durch das Gehirn für viele weniger plausibel erscheinen? Allerdings wird in obigen Fällen das Gehirn auf andere Weise in die Erklärungen eingebracht. Nicht wie im ersten Fall durch auffallende psychische Krankheitsaspekte wird das Gehirn in den Fokus gerückt, sondern empirisch: Die bidirektionale Kommunikation zwischen Gehirn, Immunsystem, Hormonssystem und Darm ist heute sehr gut beschrieben [9], [10] und die Hirn-Darm-Achse oder das „Bauchhirn“ ein immer größer werdendes Forschungsthema.

Manche solcher Krankheiten, die mit obigen Systemen assoziiert sind, werden sogar als klassisch ‚psychosomatisch‘ klassifiziert, wie z.B. Reizdarmsyndrom, Formen von Asthma oder manche Hauterkrankungen (unabhängig davon, dass diese Einteilung hinterfragbar ist). Aber anders als bei etwa psychiatrischen Krankheiten würde kaum jemand so weit gehen zu sagen, Reizdarm sei eigentlich eine Krankheit des Gehirns. Aber trotzdem passen psychosomatische Störungen mit ihrer belegten, relativ hohen Ansprechbarkeit auf Placebo-Behandlungen gut ‚ins Bild‘ der Gehirn-Erklärung von Placebo-Effekten. Warum dies so ist, ist eine interessante Frage.

Jedenfalls gibt es bisher keine richtige Definition für den Bereich an Erkrankungsformen, der ‚eher psychosomatisch‘ und ‚Placebo-empfänglich’ zu sein scheint und vielleicht sollte es auch besser keine geben. Aber vielleicht lässt sich mit einem Gegenbeispiel verdeutlichen, worauf Placebo-Effekte (nicht) wirken: Wenn z.B. in irgendeinem Gendefekt ein wichtiges Enzym einfach fehlt, wird die entsprechende Funktion auch nicht mit einem Placebo-Effekt ersetzt werden können.

Die Erklärung, Placebo-Effekte spielen sich im Gehirn ab, ist gerade deshalb so verlockend, weil dessen subjektive Aspekte, die meist einen ausschlaggebenden Anteil ausmachen, bereits ursächlich dem Gehirn zugeschrieben werden. Angst, Depression, Sucht und Schmerzen sowie Placebo-Effekte mit ihren Erfahrungs-, Glaubens-, Überzeugungs- und Bedeutungskomponenten weisen stark subjektive Qualitäten auf, welche allesamt auf das zentrale Nervensystem reduziert werden. Im neurozentrischen Ansatz spielt es keine große Rolle, ob es sich um Krankheiten des Organs Gehirn und des Nervensystems handelt oder um Konditionen, bei denen das Gehirn lediglich vermittelt (z.B. bei Schmerzen aufgrund einer verletzten Extremität): Der Placebo-Effekt im Rahmen nicht-biomedizinischer, ritueller Interventionen wirkt auf das bzw. im Gehirn. „Pain, as we all know really lies within the brain, but we also see that the placebo response itself lies within the brain.“ [4] oder „This is an active psychobiological phenomenon which takes place in the patient’s brain […]“ [5]

Es gibt noch eine weitere empirische Charakteristik von Placebo-Effekten, die mit dem bisher beschriebenen Sachverhalt zu tun hat und letztlich dazu beiträgt, wie wir das Phänomen einordnen und bewerten.

In Anlehnung an Beechers Urteil über die Mächtigkeit von Placebos [11] ist der Placebo-Effekt tatsächlich gar nicht so mächtig, wie bereits oben angedeutet: Anstatt pathophysiologische Veränderungen jenseits von deren symptomatischen Manifestationen herbeizuführen, etwa Enzyme zu ersetzen, Tumore zu verkleinern oder gar ein gebrochenes Bein (ungeschient) richtig zusammenwachsen zu lassen, beschränkt sich die Evidenz zur Wirksamkeit einer Placebo-Behandlung auf die mit bestimmten Krankheiten einhergehenden subjektiven und selbst eingeschätzten Symptomen und Behandlungsnebenwirkungen, z.B. Übelkeit, Müdigkeit, Hitzewallungen, Schmerzen etc. [vgl. 12] Dies kann auch folgendermaßen ausgedrückt werden: Der therapeutische Nutzen des Placebo-Effekts ist meistens mildernder, lindernder Natur, aber selten heilend. [12] Heilung („cure“) ist in diesem Sinne biomedizinisch zu verstehen und meint die wiederhergestellte physiologische Funktionalität der ätiologisch pathologischen Strukturen („disease“). [vgl. 2]

Ongaro und Kaptchuk versuchen die Feststellung, auf welche Krankheiten und Symptome sich Bedeutungseffekte auswirken und auf welche nicht, folgendermaßen zusammenzufassen: „[T]herapeutic rituals alone tend not to work on physiological conditions that lie outside the reach of the nervous system, and are mostly effective on symptoms of self-appraisal that are uncoupled from pathophysiology.“ [13; Hervorhebungen von M.L.] Was mit „außerhalb der Reichweite des Nervensystems“ konkret gemeint sein könnte, wurde bereits oben versucht zu identifizieren. Die subjektiven Qualitäten der jeweiligen Symptome weisen jedenfalls darauf hin, woher die missverständliche Assoziation von Placebo-Effekten mit dem Geist kommt und warum das Gehirn ein so attraktiver Ansatzpunkt biomechanistischer Erklärungen ist.

Ongaro und Kaptchuk (2019) [13] verweisen im Anschluss an obiges Zitat auf eine bekannte Asthma-Studie, bei der die Teilnehmer nach einer Placebo-Intervention zwar objektiv weniger Volumen ausatmen konnten (FEV₁-Wert) als mit dem Medikament Albuterol, jedoch subjektiv hinsichtlich der wahrgenommenen Symptomatik genauso viele positive Veränderungen berichteten. [14] Es können also subjektiv Veränderungen auftreten, ohne nachweisbare objektive (physiologische) Veränderungen.

Dass es eine biomedizinische Selbstverständlichkeit darstellt, eine subjektive Qualität wie Schmerz zu lindern, während dies an der Grundpathologie (z.B. verletztes Bein) objektiv nichts verändert, verleitet zu einer prinzipiellen Trennung subjektiver Leibesempfindungen vom objektiven Körper. [vgl. 15, S. 33ff ; siehe 3] Doch dann scheint die subjektive Qualität des Schmerzes ja kaum etwas mit der Verletzung zu tun zu haben? Sobald die subjektive Erfahrung des eigenen Körpers separiert wird, ist es auch möglich, jene ins Gehirn zu verlagern. Im materialistischen Weltbild findet Schmerz im Gehirn statt, so wie psychiatrische Krankheiten in erster Linie neurophysiologische Krankheiten sind. Ferner geht dem ein Dualismus voraus, indem die subjektiven Qualitäten zunächst als zur Pathophysiologie parallel gesetzt werden. Doch wer möchte ernsthaft sagen, sein Gehirn schmerze? [15, S. 33ff]

Interessant ist vielleicht noch anzumerken, dass die genannte Asthma-Studie bereits zweimal in YouTube-Videos zum Placebo-Effekt verwendet wurde, um gewissermaßen ethische Bedenken zu Placebo-Behandlungen generell zu äußern [16], [17]. Denn die oftmals nur kurzfristige Linderung unspezifischer Symptome wie Schmerz, Fieber oder Abgeschlagenheit könnte die gewissermaßen verheerende biologische Wirklichkeit verschleiern, dass man ja ‚immer noch erkrankt ist‘, z.B. an einer autoimmunen Grunderkrankung. [vgl. 18] Placebos könnten gar zum Verhängnis werden, weil Patienten ‚nicht merken‘, dass ihre Zellen im Untergrund wüten, während ihr leichtgläubiges Nervensystem durch Zuckerpillen ausgetrickst wird und brav Endorphine ausschüttet. Ein scheinbar evolutionistisches Argument lautet demnach, dass wir uns mit Placebos wichtige Immunreaktionen abtrainieren, die wir eigentlich benötigen (siehe Kapitel 5, in Bearbeitung).

Diese Einwände haben natürlich ihre Berechtigung und müssten an anderer Stelle diskutiert werden. Was sich hier allerdings auch zeigt, ist ein ganz bestimmtes gesellschaftliches Verständnis von Heilung: Unter ‚tatsächlicher Heilung‘ (im Gegensatz zu eingebildeter) wird primär die physikochemische Wiederherstellung von Funktion im Gegensatz zu Dysfunktion verstanden, welche im Sinne eines monolinearen Kausalitätsbegriffs nur von zellulären und molekularbiologischen Mechanismen ausgehen kann. „[…] biomedicine operates under the assumption that symptoms are the direct consequences of physiological dysfunction and improvement is the direct consequence of the restoration of bodily function. “ [13] Wird im zeitlichen Anschluss an den ‚bloß‘ subjektiven Nachweis eines positiven Gefühls beim Patienten tatsächlich einmal Heilung festgestellt, dann muss jene mit Gesundung assoziierte Empfindung schon von Anfang an mit einer objektiven Verbesserung der pathophysiologischen Vorgänge einhergegangen sein (ist sie sowieso schon immer nur Resultat dessen), welche einfach nicht gemessen wurden. Ansonsten kann ein bloßes Gefühl nie ‚einfach so‘ zelluläre Vorgänge in die richtige Richtung schubsen. Dies zumindest ist die Heilungsauffassung im biomedizinischen Paradigma, ersichtlich an obiger Interpretation der Asthma-Studie. In alternativen Medizinsystemen lautet sie vielleicht anders; es kann infrage gestellt werden, ob das subjektive Erleben für Gesundung innerhalb einer zugegeben wohl nicht allzu kurzen Zeitspanne nicht genauso wichtig und wirksam ist, wie die biochemischen Mechanismen. Fundamentale medizinische Erklärungslücken laden jedenfalls dazu ein. [13]

Die heute prävalente Einstellung in der Medizin stellt ein Abhängigkeitsverhältnis im Sinne der Supervenienz dar, wonach eine Änderung in A (objektiv-molekularbiologisch) immer mit einer Änderung in B (subjektiv-fühlbar) einhergeht, aber nicht umgekehrt. A führt zu B entspringt dabei eher einem Dualismus, wenn zwei unterschiedliche Entitäten identifiziert werden, z.B. Körper und Geist, mit einer (asymmetrischen) Verbindungsrelation dazwischen. Wenn dagegen B, also alles Subjektive, prinzipiell schon immer nur A ist, also etwa neuronale Signale im Gehirn, wäre das dagegen ein Materialismus. Die subjektive Dimension des Sich-Fühlens der Person wird auf die Biologie bzw. auf das Gehirn reduziert. Dies ist Neuroreduktionismus, welcher oft mit einem Epiphänomenalismus (Theorie der Selbstillusion) einhergeht. Dem empirischen Fakt, dass etwa ein beruhigendes Gespräch oder eine Achtsamkeitsübung (subjektiv, geistig, nicht-materiell) durchaus positive Auswirkung auf den Körper, z.B. das Immunsystem haben kann, würde biomedizinisch folgendermaßen begegnet werden: Das Gespräch oder die geistige Übung sind an ihrer Basis sowieso biologisch (A folgt auf B, aber B ist A). [19] Die meisten (Bio-)Mediziner sind wohl explizit materialistisch eingestellt, indem sie Heilung als physischen Prozess unabhängig von Gefühlen diskutieren, dabei jedoch gleichzeitig implizite Dualisten: Obwohl unmittelbar nicht immer etwas nachgewiesen oder diagnostiziert wird, nehmen Ärzte die Beschwerden ihrer Patienten (im Optimalfall) dennoch ernst.

4.2. Fehlschlüsse des Neurozentrismus

Nun ein Beispiel, welches die meisten von der Gehirnzentrierung des Placebo-Effekts überzeugen würde. (Oft weil es an Bewusstsein für die eigene, implizite philosophische Position mangelt.) Sind präfrontale Funktionen des Gehirns beeinträchtigt, wie es bei dementen Alzheimer-Patienten der Fall ist, dann sind Placebo-Effekte vermindert oder gänzlich unterbunden (Studien in [6]). Ist dies nun der Beweis, dass jene Hirnregionen Placebo-Effekte erzeugen?

Sowohl Akademiker als auch die allermeisten naturwissenschaftlichen Laien würden das Folgende als plausible Erklärung akzeptieren und auch gar nicht weiter hinterfragen: Ist ein Prozess durch die Beeinträchtigung einer Hirnregion nicht mehr ausführbar, dann muss dieser Prozess – egal wie komplex er eigentlich ist – dort generiert werden. In einem unreflektierten gedanklichen Sprung wird dann aus einem maßgeblich mitbeteiligt schnell der Ursprung. Was hier jedoch verwechselt wird, ist der Unterschied zwischen einer notwendigen und einer hinreichenden Bedingung; nur letzteres ist für das Bedingte allein ausreichend. Eine notwendige Bedingung (eine von vielen) wird zu einer hinreichenden, diese dann zur Ursache, welche letztendlich mit dem Prozess selbst identifiziert wird. Der Placebo-Effekt ist dann ein bestimmtes Gehirnareal.

Die meisten Biologen sind mit gentechnologischen Knock-Out- oder Loss-of-Function-Experimenten vertraut. Es gehört zum methodischen Standardrepertoire der Molekularbiologie und Biochemie, einzelne ‚Bausteine‘ (z.B. Proteine oder andere Oberflächenstrukturen) auszuschalten oder zu verändern, um zu untersuchen, ob eine bestimmte Funktion im manipulierten System des Organismus dann noch ausgeführt werden kann. Zwar wird in den Diskussionen diesbezüglicher experimenteller Ergebnisse in den sprachlichen Formulierungen meist darauf geachtet, nicht die gesamte Funktionalität (z.B. auch ein bestimmtes Verhalten) einem einzigen ausgeschalteten Enzym o.ä. zuzuschreiben. Ob jedoch die Leser von fachlichen oder wissenschaftsjournalistischen Artikeln diese wichtige Differenzierung erkennen, selbst treffen und kommunizieren, ist eine andere Frage. (Für ein klassisches Beispiel, wo Probleme solcherart vorprogrammiert sind, siehe z.B. „Mörder-Gen“. [20]) Aber generell lautet das paradigmatische Credo vieler Biologen stets: Die Funktionsweise von Organismen setzt sich aus Einzelteilen zusammen, die es Stück für Stück zu identifizieren gilt, wobei manche eben wichtiger sind als andere. Alternativ zur Methodik des Auseinanderbauens und Wieder-Zusammenbauens (Mechanizismus; gipfelnd in der Synthetischen Biologie) können Systeme aber auch als dynamisch-integratives Ganzes untersucht werden, wobei dies kein dominierender Ansatz der heutigen Biologie ist. Das Ziel scheint zu sein, irgendwann einmal jedes einzelne Molekül im Körper untersucht zu haben. Die Motivation, eine weitere relevante molekulare Zwischenschaltung zu entdecken, wird dabei natürlich immer mit der Suche nach Mechanismen für neue potentielle Medikamente begründet.

Tatsächlich ist es gar nicht so leicht, sich jener reduktionistischen Denkweise zu entziehen. Angenommen, es gäbe Patienten mit einer seltenen psychiatrischen Störung, denen die Zeit rückwärts laufend erscheint. Dann wird festgestellt, dass alle Patienten zuvor eine Kopfverletzung an einer bestimmten Stelle erlitten haben. Wer würde hier nicht zuerst daran denken, dass man nun also das Hirnareal der vorwärts ablaufenden Zeit entdeckt habe?

Fuchs zeigt die Prävalenz zweier Fehlschlüsse in der Psychiatrie und den Neurowissenschaften auf, die durch deren diverse Beobachtungen zusehends gefördert werden. [15] Beim lokalisatorischen Fehlschluss werden Einzelphänomene des Erlebens sowie immer mehr Arten geistiger Phänomene (z.B. Vorurteile) mit spezifischen Hirnregionen identifiziert. Angst wird in der Amygdala erzeugt, Erinnerungen im Temporallappen usw. [a.a.O., S. 68, 72ff]. Beim mereologischen (Teil-Ganzes) Fehlschluss werden psychologische oder personale Tätigkeiten wie Kognition, Affektivität und Intentionalität, die der Mensch nur als Person im Ganzen haben kann, einem Teil des Organismus zugeschrieben, z.B. dem Gehirn [a.a.O., S. 66f].

Jedoch sind bei den bereits erläuterten Funktionsausfällen aus der Biologie nicht die Funktionen selbst lokalisierbar, sondern nur die Störungen von Funktionen. Das Kickbein eines Fußballspielers ist keine hinreichende, sondern nur notwendige Bedingung zum Schießen eines Fußballs, weil ebenso der restliche Körper als auch viele andere Gegebenheiten, etwa Ball, Boden und ein Ziel, dazu erforderlich sind. [a.a.O.] Die prestigeträchtigen Bildgebungstechniken des Gehirns (fMRI) zeigen des Weiteren nicht die psychischen Vorgänge selbst, sondern nur Indikatoren dafür an. [a.a.O.] Eine solche Beobachtung von Indikatoren ist in der naturwissenschaftlichen Methodik gang und gäbe, da die Phänomene selbst oft gar nicht (oder aktuell noch nicht) beobachtbar sind. Die Physik untersucht etwa schwarze Löcher anhand von Gravitationswellen [a.a.O.], wobei davon ausgegangen wird, mit seinen Messtechniken irgendwann so weit vorangeschritten zu sein, ein Objekt selbst direkt erfassen zu können. Bis dahin gibt eine Gravitationswelle direkten Aufschluss über das Wesen eines schwarzen Lochs. Gleichermaßen versucht nun die Biologie bzw. Biomedizin vorzugehen, indem etwa die Cortisoldynamik vermeintlich direkten Aufschluss über den Stress eines Lebewesens geben kann. Doch hier liegt der entscheidende Unterschied: Die Biologie ist nicht einfach ‚noch nicht verstandene‘ Physik; selbst wenn alles im Detail erfasst ist, Phänomene des Lebendigen zeigen sich nie nur in den Einzelteilen, sondern vor allem als Ganzheitlichkeit innerhalb einer Teil-Ganzes-Beziehung. Dementsprechend ist die Bio-Psychiatrie nach dem naturwissenschaftlichen Vorbild besonders anfällig für lokalisatorische und mereologische Fehlschlüsse. Es überrascht nicht, dass das neuropsychologische Verständnis des Placebo-Effekts davon nicht weniger betroffen ist.

Eine typische Formulierung in neurowissenschaftlich orientierten Übersichtsarbeiten zur Erklärung des Placebo-Effekt mag lauten: Der psychosoziale Kontext einer medizinischen Behandlung wirkt sich auf das Gehirn des Patienten aus, welches daraufhin alle möglichen physiologischen Funktionen weiter beeinflussen kann. [5] Während diese Aussage nicht per se falsch ist, beinhaltet sie dennoch ein konzeptionelles Problem. Bei der physiologischen Reaktion auf einen bedeutungsvollen psychosozialen Kontext (Placebo-Effekt oder besser Bedeutungsantwort) ist es nämlich nicht das Patienten-Gehirn, welches auf die Bedeutung der Therapie reagiert. Ein Gehirn besteht aus Zellen, und Zellen reagieren auf elektrochemische Signale. Eine Person stattdessen nimmt offensichtlich keine Elektrizität und Chemie wahr, sondern ganze Situationen und deren Bedeutungen. Sobald man dazu neigt, anstelle von sich selbst (dem personalen Subjekt) von seinem Gehirn zu sprechen, welches denkt und tut, ist dies ein Fall eines mereologischen Fehlschlusses. Nur weil das Gehirn durch seine wichtige Integrationsfunktion eine unbestreitbare Sonderstellung innehat, muss es nicht automatisch Zentrum allen Geschehens sein. Dies würde bedeuten, dass das zentrale Steuerungsorgan für Placebo-Effekte weitaus wichtiger (bis hin zu hinreichend) im Vergleich zu allen anderen, v.a. äußeren Faktoren ist, welche aber doch von den Wissenschaftlern selbst als so ausschlaggebend für den Erfolg von Placebo-Behandlungen beschrieben werden. Um auf die Alzheimer-Studien zurückzukommen und das Ganze anhand einer Analogie zu verdeutlichen: Wenn ein Schiff ohne Kapitän nicht fährt, muss das Schiff-Fahren im Steuermann stecken, während Schiff und Wasser irrelevant sind. [21]

Um das Zusammenspiel von Organismus und Umwelt, Subjekt und Welt, Innen und Außen, Körper und Geist etc., wie es beim Placebo-Effekt zu augenscheinlich zutage tritt, auch nur ansatzweise konzeptualisieren zu können, braucht es eine dezentralisierte Sichtweise (dezentral bezieht sich hier auf das Gehirn). Die Bedeutungsantwort als die physiologische und/oder psychologische Reaktion auf nicht materiell greifbare Bedeutungsfaktoren spielt sich immer am ‚Dazwischen‘ zwischen rein körperlich und rein psychologisch verstehbaren Aspekten ab. Sie tritt gerade bei neurologischen, hormonellen, immunologischen und psychischen Zuständen am ehesten auf, dort wo sich die plastische Vermittlertätigkeit des Gehirns sowohl intrasystemisch als auch zwischen Person und Welt am eindeutigsten zeigt. Bei Fuchs wird das Gehirn in seiner phänomenologisch-ökologischen Konzeption nicht als Sitz des Bewusstseins verstanden, sondern als vermittelndes Organ. („a mediating organ“ bringt dies im Gegensatz zum deutschen Buchtitel „Beziehungsorgan“ passender zum Ausdruck.) Zu den von Fuchs kritisierten neurokonstruktivistischen und epiphänomenalistischen Ansätzen, wonach Wirklichkeit vom Gehirn erzeugt wird, gibt es theoretische Alternativen, die den menschlichen Geist als eng mit dessen Verkörperung und den psychosozial bedeutungsvollen Umgebungsfaktoren verwoben verstehen. (Für eine philosophische Kritik des Neurozentrismus siehe auch [22]

Zusammenfassend, der Placebo-Effekt findet heute nicht mehr im Kopf im Sinne von ‚im Geist‘ statt, sondern im Kopf im Sinne von ‚im Gehirn‘. Weil Placebo-Effekte so viele subjektive Aspekte aufweisen, und nur weil das Subjektive zunächst als etwas vom Körper unabhängiges betrachtet wird, kann das ganze Phänomen im Gehirn lokalisiert werden. Anhand der neurozentristischen Fehlschlüsse wurde erklärt, warum diese Zuweisung unzulässig ist.

4.3. Eine Frage der Wirklichkeit: Warum ist der Placebo-Effekt „echt“?

Abschnitt 4.1 deutete eingangs die Thematik der Wirklichkeit an, welche in Diskussionen des Placebo-Effekts meist nebenbei mitschwingt. Finden Placebo-Effekte ‚nur im Kopf‘ statt, heißt das natürlich, dass ihnen weniger Realität zugesprochen wird, als wenn sie dagegen ‚im Gehirn‘ ablaufen. Innerhalb der Fachliteratur wird oft betont, dass Placebo-Faktoren eine tatsächliche, neurobiologische Auswirkung auf Gehirn und Körper haben und dass der Placebo-Effekt eine echte psycho-biologische Reaktion ist. [7], [23] Diese sprachliche Exposition spiegelt einfach die wissenschaftliche Entwicklung wider und lässt darauf schließen, dass der Placebo-Effekt von manchen wohl noch nicht als etwas reales betrachtet wird oder zumindest noch Bedarf besteht, das Gegenteil zu betonen. Es ist ferner zu erwarten, dass in einem naturwissenschaftlich geprägten Zeitgeist allein die physiologische Nachweisbarkeit erlaubt, an die Existenz von so etwas Merkwürdigem wie Placebo-Effekte überhaupt zu glauben.

Im populärwissenschaftlichen Bereich lautet die Verlautbarung nicht recht viel anders. Beispielsweise räumt der bekannte wissenschaftsjournalistische YouTube-Kanal maiLab mit dem Missverständnis auf, der Placebo-Effekt wäre nur so etwas wie Einbildung, während dies mit der körpereigenen Opiat-Produktion und entsprechenden Studien begründet wird. Erneut handelt es sich hierbei keinesfalls um falsche Informationen, im Gegenteil, man kann maiLab die Aufklärungsarbeit zugestehen. Doch leider ist gerade die Schlussfolgerung ein wenig problematisch. „Die Wirkung des Placebo-Effekts gegen Schmerzen und einige andere subjektive Symptome ist echt.“ [24; Hervorhebung von M.L. nach deutlich vernehmbarer Betonung] Gerade die Begründung, warum der Placebo-Effekt „echt“ ist, gibt den entscheidenden Hinweis auf das bei Nguyen-Kim und vermutlich auch bei der Mehrheit der Zuschauerschaft untergründig vorherrschende Weltmodell: „Botenstoffe, Hormone (…), Neurotransmitter (…), elektrische Signale feuern zwischen Nervenzellen – das ist alles real.“ [25]

Wird hier gesagt, etwas ist real, weil es naturwissenschaftlich messbar ist? Und wenn nicht, ist es dann nicht real? Ist das subjektive Erleben nichts anderes als biologisch messbare Zellaktivität? Das sind schwierige Fragen. Aber auffällig ist, dass solch wichtige Stellungnahmen im (populär-)wissenschaftlichen Bereich nie einmal konkret behandelt werden.

Man müsste sich dann auch fragen, wie es um alle geistig-abstrakten Konstrukte und Intuitionen außerhalb dieser Sphäre steht, z.B. Kultur, Verantwortung, Gerechtigkeit oder Werte. Was ist mit dem schwer greifbaren Gefühl, dass etwas uns etwas wahr oder falsch vorkommt? Wären solche Dinge für uns nicht real, gäbe es weitaus weniger juristische Einrichtungen als Bioinstitute. Die Paradoxie liegt darin, dass kaum jemand dies bestreiten würde, während mit vielen biomedizinischen Aussagen eigentlich immer in die gegenteilige Richtung verwiesen wird.

Was sich jedenfalls an diesem maiLab-Beispiel zeigen lässt, ist der so häufige und unreflektierte Ausdruck eines naturwissenschaftlich-positivistischen Realismus. Diese erkenntnistheoretische Position sagt etwas darüber aus, was die sinnvollste Methode ist, um zu Wissen über die Welt zu gelangen: Die Zugangsweise zur Welt ist die Methode der empirischen Naturwissenschaft. Wenn die epistemische Position dazu ‚wie etwas erkannt werden kann‘ aber in eine ontologische zu dem ‚was ist‘ übergeht, endet das in einer metaphysischen Theorie, z.B. physikalischem Materialismus. Eine solche wiederum lässt sich nicht mit der ursprünglichen epistemischen Annahme beweisen: Es kann nie naturwissenschaftlich-empirisch bewiesen werden, dass alles Seiende auf Materie und kausale Mechanismen zurückgeht. Das Problem einer dogmatischen, szientistischen Einstellung tritt letztendlich dann auf, wenn jene unbewiesene Annahme, dass alles Reale physikalisch-kausal und dementsprechend messbar ist, als einzig zulässiges Kriterium für Wissen und Wahrheit gesetzt wird. Ferner werden unbeweisbare normative Urteile über die eigene Methode gefällt. (Natur-)Wissenschaftliches Wissen wird dann zur besten und damit einzigen Grundlage für ein rationales Weltbild erklärt. Tatsächlich lässt sich diese Tendenz bei maiLab und womöglich vielen anderen YouTube-Kanälen durchaus vermuten. Dabei möchten wohl die wenigsten Natur- oder Lebenswissenschaftler als Szientisten bezeichnet werden, weil sie jenen übrigen Wissenschaften (z.B. der Soziologie) zumindest nie explizit jeglichen Wert absprechen würden.

Es wäre vorteilhaft, zwar auch utopisch, wenn bei der wissenschaftsjournalistischen und/oder unterhaltenden Vermittlung von natur- und biowissenschaftlichen Forschungserkenntnissen stets die jeweilige philosophische Position als solche kommuniziert würde. Etwa fehlt in den zahlreichen dokumentarischen Filmen und Serien auf diversen Streaming-Diensten zum Thema Physik, Wissenschaft, Medizin oder Biotechnologie völlig eine Reflektion hinsichtlich der eigenen Methodik. Infolge kann sich in der Gesellschaft nur ein recht verzerrtes und unreflektiertes Bild von Wissenschaft entwickeln. Gerade unter Laien besteht sogar eine Gefahr der Ausbreitung unbewusst szientistischer Vorurteile.

Wirklich ist, was wirkt – dieser Aphorismus wurde neben anderen auch vom analytischen Psychiater C. G. Jung geäußert. Placebo- bzw. Bedeutungseffekte sind deshalb wirklich, weil ein Placebo bzw. dessen Bedeutung wirksam ist. Da ist irgendetwas, das wirkt. Aus dem Blickfeld der Naturwissenschaft wird die Wirklichkeit dagegen nur anhand physikochemischer Messbarkeit begründet.

Man könnte sagen, wie die Wirklichkeit des Placebo-Effekts letztendlich begründet wird, ist ja gar nicht so wichtig. Doch dies wirkt sich maßgeblich auf die Entwicklung unseres Weltbilds und vor allem unsere medizinischen Verfahrens- und Umgangsweisen aus.

Weiterlesen mit Kapitel 5: Erscheint in Kürze.

Übersichtsseite: →Placebo & Placebo-Effekt

[1] Im vorherigen Kapitel 3 wurde dargelegt, warum es „den Placebo-Effekt“ als Singular gar nicht gibt. Vielmehr handelt es sich aus biomedizinischer und psychologischer Perspektive um viele verschiedene Placebo-Effekte. (Dies ist nicht zu verwechseln mit anderen ‚Effekten‘, die nicht als Placebo-Effekte gelten, Kapitel 2) Aus anthropologischer Sichtweise dagegen wird der Terminus „Bedeutungsantwort“ favorisiert (z.B. Kapitel 1.1).

[2] T. J. Kaptchuk et al. „“Maybe I Made Up the Whole Thing”: Placebos and Patients’ Experiences in a Randomized Controlled Trial“, Cult. Med. Psychiatry, 33:3, S. 382–411, 2009; (Im Gegensatz zu „disease“ und „cure“ als biomedizinische Begriffe von physiologischer Dysfunktion und Wiederherstellung von Funktion lassen sich die Begriffe „healing“ und „illness“ anthropologisch als die subjektiven und soziokulturell konstruierten Aspekte medizinischer Erfahrungen abgrenzen; mit Verweis auf Eisenberg durch Kaptchuk et al.)

[3] Es handelt sich um eine Trennung verschiedener Aspekte des menschlichen Körpers bzw. zweier epistemologischer Ebenen: Die des subjektiv-personalen, des erlebten Körpers, und die des objektiv-subpersonalen, biologischen Körpers. (vgl. hierzu H. Carel Phenomenology of illness, First edition, Oxford University Press, 2016); siehe Beitrag Das Subjekt in Medizin und Biologie.

[4] The Placebo Effect, Stanford Medicine (https://www.youtube.com/watch?v=udJ31KKXBKk, aufgerufen am 14.07.2022)

[5] F. Benedetti, Placebo effects: understanding the mechanisms in health and disease. Oxford University Press, 2008

[6] F. Benedetti et al. „How Placebos Change the Patient’s Brain“, Neuropsychopharmacology, 36:1, 2011

[7] D. G. Finniss et al. „Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects“, The Lancet, 375:9715, S. 686–695, 2010

[8] D. Evans „Suppression of the acute-phase response as a biological mechanism for the placebo effect“, Med. Hypotheses, 64:1, S. 1–7, 2005

[9] C. Schubert et al., Hrsg. Psychoneuroimmunologie und Psychotherapie, Schattauer, 2015

[10] H. Wallnöfer et al. „Methoden zur Entspannung, Schmerzlinderung und Bewusstseinserweiterung“, M. Frass und L. Krenner, Hrsg. Integrative Medizin, Springer Berlin Heidelberg, 2019, S. 919–974

[11] H. K. Beecher „The powerful Placebo“, J. Am. Med. Assoc., 159:17, S. 1602–1606, 1955

[12] F. G. Miller & T. J. Kaptchuk „The power of context: reconceptualizing the placebo effect“, J. R. Soc. Med., 101:5, S. 222–225, 2008

[13] G. Ongaro & T. J. Kaptchuk „Symptom perception, placebo effects, and the Bayesian brain“, Pain, 160:1, S. 1–4, 2019; „[…] Despite its success, the biomedical model has failed to provide an adequate account of 2 welldemonstrated phenomena in medicine: (1) the experience of symptoms without pathophysiological disruption, and (2) the experience of relief after the administration of placebo treatments.“

[14] M. E. Wechsler et al. „Active Albuterol or Placebo, Sham Acupuncture, or No Intervention in Asthma“, N. Engl. J. Med., 365:2, S. 119–126, 2011

[15] T. Fuchs Das Gehirn – ein Beziehungsorgan. Eine phänomenologisch-ökologische Konzeption. Kohlhammer, 2007

[16] The Placebo Effect: Mind Over Matter, 7:40 min, Aperture (https://www.youtube.com/watch?v=joAai_E8ndo&t=751s, aufgerufen am 14.07.2022)

[17] 5 Missverständnisse über den Placeboeffekt, maiLab (https://www.youtube.com/watch?v=ESMooFO0aaY, aufgerufen am 14.07.2022)

[18] Why does the placebo effect work?, The Royal Institution (https://www.youtube.com/watch?v=gm02Oid8sbs, aufgerufen am 14.07.2022)

[19] vgl. hierzu Top-Down- und Bottom-Up-Kausalität [15] sowie organisatorische Kausalität zwischen globalen und lokalen Prozessen (de Haan „Bio-psycho-social interaction: an enactive perspective“, Int. Rev. Psychiatry, S. 1–7, 2020).

[20] „Mörder“-Gen – Fiktion oder Wirklichkeit? Die Signatur des Bösen, Markus Brauer, 18.02.2015, Stuttgarter Nachrichten (https://www.stuttgarter-nachrichten.de/inhalt.moerder-gen-fiktion-oder-wirklichkeit-die-signatur-des-boesen.5513a720-f1a3-4b3e-8014-635549185854.html, aufgerufen am 14.07.2022)

[21] Wer sich für diese Art von Vorstelungen interessiert, kann hierzu die Debatte zum ‚Hirn im Tank‘ nachlesen: E. Thompson & D. Cosmelli „Brain in a vat or body in a world? Brainbound versus enactive views of experience“, Philosophical topics, S. 163-180, 2011.

[22] V. J. Slaby „Perspektiven einer kritischen Philosophie der Neurowissenschaften“, Deutsche Zeitschrift für Philosophie, 59:3, S. 375-390, 2011

[23] D. D. Price et al. „A Comprehensive Review of the Placebo Effect: Recent Advances and Current Thought“, Annu. Rev. Psychol., 59:1, S. 565–590, 2008

[24] 5 Missverständnisse über den Placeboeffekt, maiLab (https://www.youtube.com/watch?v=ESMooFO0aaY, aufgerufen am 14.07.2022)

[25] Placebo extrem: Der Nocebo-Effekt | Mai Thi Nguyen-Kim, Terra X Lesch & Co (https://www.youtube.com/watch?v=giYDHZV5Y-k, aufgerufen am 14.07.2022)