Kapitel 1.1 aus der Beitragsreihe Placebo & Placebo-Effekt (→ Gliederung)

Bevor man irgendetwas wissenschaftlich untersuchen kann, braucht es zuallererst ein Konzept. Eine Idee davon, wonach man eigentlich sucht. Keiner wäre je auf den Gedanken gekommen, schwarze Löcher im Weltraum zu erforschen, wenn eine solche Merkwürdigkeit nicht schon vorher rein abstrakt auf dem Papier existiert hätte. Niemand kann Ergebnisse über etwas sammeln, ohne sich auf irgendeine Definition der Sache zu stützen. Ob die Konzeptualisierung besonders gut oder schlecht ist, spielt keine so große Rolle, solange die anderen ungefähr wissen, wovon man spricht. Meistens hat sich eine bestimmte Denkweise als Standard durchgesetzt. Sie ist dann kaum mehr aus den Köpfen zu bekommen, obwohl vielleicht längst jemand eine bessere Definition aufgestellt hat.

Die Stärke eines Konzepts hängt v.a. damit zusammen, wie viele Aspekte es von einem Phänomen in sich fassen kann. Um ein primitives Beispiel zu geben: Ist ein Vogel als ein fliegendes Tier definiert, wird der Wissenschaftler Krähen und Fledermäuse dem Vogel zuordnen, und Hühner dagegen nicht. Wenn er schließlich mehr und mehr Gemeinsamkeiten zwischen Huhn und Krähe, aber weniger zwischen Fledermaus und Krähe findet, wird er sich am Kopf kratzen und im besten Fall auf die Idee kommen, seine Definition durch neue Kriterien verändern. Er möchte seine Zeit schließlich nicht mit rätseln verbringen, sondern zielführend alle Vögel finden. Allein mit der ersten Definition wäre er nie auf die Idee gekommen, anstatt nur nach oben, auch mal nach unten zu schauen.

Eben das trifft auch auf den Placebo-Effekt zu. Das aktuelle, traditionelle Verständnis dieses Phänomens beruht auf einer Definition, die ein Problem hat: Sie ist unlogisch und daher nicht verständlich. In Folge muss man dem Placebo-Effekt zwangsläufig mit sehr viel Skepsis begegnen. Richtig erforscht werden kann er so jedoch nicht. Wie sich gleich zeigen wird, herrscht einfach zu viel konzeptuelles Chaos.

Ein Placebo ist aktuell definiert als ein inertes Scheinmedikament, ist also von pharmakologisch inaktiver Substanz. Es muss sich nicht mal um eine Tablette oder Injektionslösung handeln, sondern kann auch eine vorgetäuschte Prozedur ohne nachgewiesenen physikochemischen Wirkmechanismus sein, z.B. eine simulierte Operation. Der Placebo-Effekt ist demnach eigentlich eine überraschende Reaktion, die nach der Verabreichung eines Placebos bzw. einer Placebo-Behandlung auftritt. Werden damit nicht therapeutische, sondern unerwünschte Veränderungen erreicht, spricht man vom Nocebo-Effekt (siehe Ausblick). Auf YouTube wird dieser etwa als die negative Wirkung von einem Wirkstoff, den man gar nicht genommen hat, beschrieben. [1] Der Unterschied zwischen Placebo- und Nocebo-Effekt kann erst einmal vernachlässigt werden. Die konzeptuelle Diskussion zu ersterem lässt sich ebenso auf letzteren übertragen.

Natürlich ist es überraschend, dass ein wirkungsloses Placebo irgendwie trotzdem wie auf wundersame Weise wirkt (Tabelle 1 in Einleitung). Tatsächlich wird eine Substanz, deren Wirkungslosigkeit ja gerade vorausgesetzt wird, hier als Ursache einer Wirkung gesetzt. Dies ist schlichtweg logisch falsch. Der Placebo-Effekt wird nicht von einem Placebo ausgelöst. Gerade weil ein Placebo durch dessen Inaktivität definiert ist, kann es kausal überhaupt nichts auslösen. [2]

Was aber löst den Placebo-Effekt denn dann aus? Bevor das beantwortet werden kann, muss man zunächst verstehen, wo die aktuelle, unzureichende Definition hinführt.

Die Assoziation eines Placebos mit den Worten „inert“, „inaktiv“ oder „unspezifisch“ hat drei Nachteile [3]: Erstens erklärt eine negative Definition nicht, was etwas ist, sondern nur, was es nicht ist. Was ist beispielsweise ein Zikkurat, und wie hilfreich ist die Antwort ‚kein Lebewesen‘? Dies erinnert zwar an das lustige Ratespiel ‚Wer bin ich?‘, doch wissenschaftlich kommt man damit nicht weit.

Zweitens ist „inaktiv“ eigentlich nicht zutreffend und deshalb verwirrend, da selbst die typische Placebo-Zuckerpille oder Kochsalzlösung nicht vollständig frei von biochemischer Aktivität ist. [4] Außerdem werden aus ethischen Gründen bei vielen sog. placebokontrollierten Medikamenten-Studien überhaupt keine inaktiven Placebos mehr eingesetzt. Es wird vielmehr der neue, potentielle Wirkstoff mit der etablierten Standardtherapie der jeweiligen Erkrankung verglichen, gegen welche er sich für eine Zulassung durchsetzen muss. Man könnte ebenso gut irgendeine Substanz (z.B. ein Beruhigungsmittel) als Placebo-Kontrolle einsetzen, die sich einfach nur bezogen auf den erwünschten Effekt (Metastasen-Bekämpfung) als wirkungslos erwiesen hat. Das Kriterium der Inaktivität ist also höchstens relativ und bezieht sich auf ein spezifisches klinisches Ergebnis. [3]

Und drittens führt die allgemein negative Terminologie sowie die Assoziation des Placebo-Effekts mit klinischen Studien zu dessen Entwertung. Eine Placebo-Behandlung wird schließlich als Schwindel oder Mogelpackung (engl. sham, dummy) bezeichnet. Der Placebo-Effekt gilt als zu eliminierender Störfaktor, der vermeintlich sowieso nur auf Bias beruht (Kapitel 2) und die Entwicklung wertvoller pharmakologischer Wirkstoffe behindert. Ein neues Medikament ist wertvoll, gerade weil es ‚besser als ein Placebo‘ ist. [3] Wenn etwa eine alternative Heilmethode wie Schröpfen diese Feuerprobe nicht besteht, gilt sie für viele in der modernen Gesellschaft als purer Humbug. Unabhängig davon, dass bei manchen komplementärmedizinischen Therapien spezifische (d.h. ‚echte‘) Effekte jenseits des Placebo-Effekts nicht vollkommen ausgeschlossen sind [5], führt ein zu starker Fokus auf ‚Humbug‘ zu einer Verwechslung von ‚keiner physikochemisch nachweisbaren Wirkung‘ mit ‚gar keiner Wirkung‘. Selbst wenn beispielsweise Akupunktur nicht sehr viel mehr Effekt erzielen könnte als eine vorgetäuschte Akupunktur (mit Zahnstochern und an den falschen Stellen), heißt das nicht, dass Akupunktur subjektiv wie physiologisch überhaupt nichts bewirkt (siehe Kapitel 3). Gegenteilig kann sich eine Behandlung, die nicht über den Placebo-Effekt hinaus wirkt, gerade bei Schmerzen in diversen Konditionen als weitaus überlegen im Vergleich zu gar keiner und sogar zur medizinischen Standardtherapie herausstellen. [3] Dies wurde für echte und unechte Akupunktur u.a. bei chronischem Rückenschmerz, Osteoarthritis und Migräne nachgewiesen. (Referenzen 9-13 in [3]; siehe auch Referenzen in [6, S. 207])

Der Placebo-Effekt kann also ein Wegweiser zur Verbesserung des Patienten-Wohls sein, bei einer gleichzeitigen Verringerung invasiver, potentiell riskanter Eingriffe. Dafür ist aber ein Verständnis erforderlich, das weg führt von dem, was eine Placebo-Behandlung nicht tut, hin zu dem, was sie für den Patienten tun kann. [7] Es braucht eine positive Definition des Placebo-Effekts.

Um zu begreifen, was die Placebo-Intervention tut, muss man verstehen, was diese ist. Laut Finniss et al. [7] setzt sie sich aus einer simulierten Behandlung und dem umgebenden klinischen Kontext zusammen. Was ist damit gemeint? Klinischer Kontext kann alles sein, was zu einer typischen medizinischen Behandlung dazu gehört, minus physikochemischer Wirksamkeit einer echten Behandlung. Mittlerweile ist es längst zum wissenschaftlichen Konsens geworden, dass sich das Ergebnis jeder medizinischen Therapie immer aus dem kausalen Wirkmechanismus der etablierten Behandlungsmethode und aus psychosozial-kontextuellen Placebo-Faktoren zusammensetzt. Wenn also eine Verbesserung insgesamt quantitativ gemessen wird, dann bildet der Placebo-Effekt davon einen gewissen prozentualen Anteil, während ein anderer Anteil dem eigenständigen, physikochemischen Effekt des Medikaments zugesprochen wird. Es gibt jedoch noch andere mögliche Anteile. In die traditionelle, schlechten Konzeption des Placebo-Effekts wird viel zu viel dessen beigemischt, was der Placebo-Effekt eindeutig nicht ist (siehe Kapitel 2). Währenddessen werden die interessantesten und wichtigsten Aspekte des Phänomens überschattet und bleiben so zwangsläufig unverständlich. [2] In jedem Fall muss also ein neues Konzept des Placebo-Effekts jenen schwammigen Behandlungskontext irgendwie greifbar machen, damit die involvierten Faktoren und deren Interaktionen gezielt erforscht und für die Medizin nutzbar gemacht werden können. Es kann deshalb zunächst folgende Definition vorgeschlagen werden: Placebo-Effekte sind Verbesserungen der Symptome des Patienten, die auf dessen Teilnahme an einer therapeutischen Begegnung mit den dazugehörigen Ritualen, Symbolen und Interaktionen zurückgeführt werden können. [8]

Womöglich kann ein Beispiel am besten erläutern, was das heißt. Angenommen, ich gehe mit Beschwerden zum Arzt. In einem nach Desinfektionsmittel riechenden Raum versichert mir mein Gegenüber in weißem Kittel und mit gepflegtem und selbstbewusstem Auftreten kompetent und freundlich, dass es mir bald besser gehen wird, weil mein Leiden nach modernstem Standard der Medizin behandelt würde. Ich bekomme mein Rezept und nach Einnahme des Medikaments geht es mir tatsächlich besser. Nachher erfahre ich, dass ich lediglich ein Placebo ohne Wirkstoff erhalten habe. Was genau an der beschriebenen (rein hypothetischen) Situation nun für einen Placebo-Effekt verantwortlich gewesen sein könnte, ist auf die Schnelle nicht so leicht zu entschlüsseln. Man könnte sich allerdings in eine andere Situation hineinversetzen: Angenommen, anstelle eines Arztes hinge ein gelangweilt aussehender Schülerpraktikant in der Ecke eines unorganisierten, nach Pommesbude riechenden Behandlungszimmers herum. Während ich erzähle, was mir fehlt, scrollt er auf seinem Handy. Dann kramt er irgendeine Packung Tabletten aus einer Schublade hervor und drückt sie mir mit einem unsicherem Grinsen in die Hand. Ich frage mein Gegenüber, ob er denn weiß, was er da tut. Er sagt „Hä, ja klar!“, und von Arztbesuchen genervt schlucke ich eine Tablette. Geht es mir anschließend besser?

Bei klinischem oder psychosozialem Kontext spricht man also genau genommen von all jenen noch so kleinen Signalen, die im Zusammenhang mit der Behandlungssituation aufgefasst werden können. Dabei ist es ganz egal, ob es sich um eine vorgetäuschte Intervention ohne inhärentes therapeutisches Vermögen oder um eine Behandlung mit wissenschaftlich demonstrierter Wirksamkeit handelt. [8] An der Auslösung eines Placebo-Effekts sind stets irgendwelche Zeichen beteiligt, seien diese beabsichtigt oder unbeabsichtigt. Dies umfasst ein sehr breites Feld an möglichen Faktoren. Dazu zählen nicht nur alle wahrnehmbaren medizinischen Utensilien und Symbole, die Einrichtung des Zimmers (ordentlich, professionell, unordentlich) sowie die spezifische Aufmachung des Klinikers (weißer Kittel, Namensschild). Auch weniger physisch begreifbare Aspekte, wie das zwischenmenschliche Verhältnis zum Patienten (Empathie, Kompetenz, Aufmerksamkeit), Berührungen (Hände auflegen, abtasten), die bereitgestellten Informationen zur wahrscheinlichen Wirkung des verabreichten Mittels als auch Farbe, Form, Menge und Kennzeichnung des Placebos können als Zeichen fungieren. Aber v.a. ist auch die vorausgehende Erfahrung des Patienten bezogen auf spezifische medizinische Behandlungen oder im Allgemeinen ausschlaggebend. (Referenzen 50, 51, 54-56 in [2]; [6], [8]) Womöglich können deshalb sogar unbewusste, aus Forschersicht vielleicht völlig unzusammenhängende Assoziationen des Patienten eine Rolle beim Placebo-Effekt spielen. Egal wie komplex Biochemie und Pharmazeutik sein mag – selten ist man mit einer derartigen Komplexität konfrontiert, wie bei dem Versuch, über die biologische Grenze hinauszublicken.

Doch leider ist selbst mit Zeichen des Behandlungskontexts immer noch nicht zufriedenstellend erklärt, was am Grunde des Placebo-Effekts liegt. Dies klingt noch zu sehr nach äußerlich-objektiven Faktoren, etwa universal-erkennbaren Medizin-Symbolen. Was ist denn eigentlich erforderlich, damit etwas als Zeichen aufgefasst wird? Ist ein vorbeifahrendes Auto während des Arzt-Besuchs ein Zeichen für den Patienten? Wie sieht es aus, wenn der Arzt plötzlich die Untersuchung abbricht und im Nebenzimmer beunruhigt mit seinem Kollegen flüstert? Der Unterschied zwischen Zeichen und ‚Umgebungsfaktor’ ist bei ersterem gerade die Bedeutung von etwas für jemanden. Das Auto ist kein Zeichen, weil dessen zufälliges Vorbeifahren für die meisten Patienten keinerlei Bedeutung für eine ärztliche Behandlung hat. Das zweite Beispiel hingegen kann ein sehr starkes Zeichen sein, einfach weil die Reaktion des Arztes innerhalb einer Interaktion für den Patienten immer von bedeutsam ist.

Zum Placebo-Effekt kann es also kommen, sofern die Umstände einer Placebo-Verabreichung in irgendeiner Weise bedeutungsvoll sind. Ist Bedeutung im Spiel, werden Patienten und Ergebnisse beeinflusst. [6] Allein Bedeutung kann sogar die Effektivität eines pharmakologischen Medikaments auf dramatische Weise verstärken, wie in einer Studie gezeigt wurde [9] (siehe Kapitel 2).

In diesem Sinn ist der Vorschlag des Medizinanthropologen Moerman und seines Ko-Autors Jonas sehr trefflich, den Placebo-Effekt als Bedeutungsantwort (meaning response) zu konzeptualisieren. [2] Sie definieren diese als die physiologischen und subjektiven Effekte von Bedeutung zu Beginn, während oder nach der Behandlung einer Krankheit. Dazu analysieren die Autoren verschiedene Bedeutungsdimensionen in der Medizin. Sofern Medizin an sich für den Menschen bedeutungsvoll ist, wird man innerhalb dieses Kontexts unweigerlich auf Bedeutungen stoßen. Leider wird abgesehen von ein paar Beispielen nicht wirklich erklärt, was meaning für die Autoren heißt. [2], [10]

Trotz ihrer zahlreichen Schwächen ist die Placebo-Terminologie womöglich noch zu sehr in der Literatur verankert, um zu diesem Zeitpunkt durch Bedeutungsantwort oder vergleichbare Ansätze ersetzt zu werden. [7] In jedem Fall kommt das Konzept des Placebo-Effekts um ein Paradox nicht herum: Auch wenn ein Placebo selbst eigentlich nichts bewirken kann, dessen Bedeutung kann es sehr wohl. [2] Solange es zu einem Effekt aufgrund von Bedeutung kommt, macht es dann überhaupt noch Sinn, nach dem ‚echten‘ Effekt zu fragen, z.B. in der Komplementärmedizin? [6]

Die wichtigste Erkenntnis ist, dass sich durch das Konzept der ‚Bedeutung‘ ganz neue Perspektiven zum Placebo-Effekt eröffnen, welche mit einer ständigen Fokussierung auf ‚wirkungslosen Placebos‘ gar nicht erst aufkommen können. [2] Denn obwohl Placebos längst nicht mehr nur als Kontrolle in klinischen Studien eingesetzt werden, wird die Placebo-Antwort von den meisten heutzutage primär in diesem Zusammenhang verstanden. Die gezielte Erforschung von Placebo-Interventionen ist genau dazu gedacht, bestimmte Kontext-Faktoren einer therapeutischen Behandlung zu maximieren und auf deren therapeutisches Potential hin zu testen, da sich so eine messbare Wirkung auf Gehirn, Körper und Verhalten des Patienten feststellen lässt [7], [11] (siehe Kapitel 3, 4). Aktuell jedoch wird jede Möglichkeit, den bisherigen, nicht unerheblichen Wissensstand zum Placebo-Effekt in eine ernsthafte Verbesserung des Patientenwohls zu übersetzen (Translationale Medizin), durch zu große konzeptuelle Unklarheiten und missverständliche Ausdrucksweisen zunichte gemacht. [3] Die allermeisten Kontroversen und Schwierigkeiten beim Verständnis und in der Nutzung des Placebo-Phänomens stammen von dessen unklarer Definition. [3], [7]

Weiterlesen mit Kapitel 1.2: Ein Placebo verursacht (nicht) den Placebo-Effekt – Der Placebo-Effekt und Bedeutungsfaktoren in der Medizin (Studienbeispiele)

Übersichtsseite: →Placebo & Placebo-Effekt

[1] Placebo extrem: Der Nocebo-Effekt | Mai Thi Nguyen-Kim, Terra X Lesch & Co (https://www.youtube.com/watch?v=giYDHZV5Y-k, aufgerufen am 01.03.2022)

[2] D. E. Moerman & W. B. Jonas „Deconstructing the Placebo Effect and Finding the Meaning Response“, Ann. Intern. Med., 136:6, S. 471-476, 2002 (An der Definition war ebenso H. Brody beteiligt, siehe z.B. H. Brody & D. E. Moerman „Symbolic and meaningful dimensions of the placebo effect.“ In Placebo and Nocebo Effects: Developing a Research Agenda Conf., Bethesda, 1996)

[3] F. G. Miller & T. J. Kaptchuk „The power of context: reconceptualizing the placebo effect“, J. R. Soc. Med., 101:5, S. 222–225, 2008

[4] J. L. Sievenpiper et al. „When a placebo is not a ‘placebo’: a placebo effect on postprandial glycaemia“, Br. J. Clin. Pharmacol., 64:4, S. 546–549, 2007

[5] A. J. Vickers et al. „Acupuncture for Chronic Pain: Individual Patient Data Meta-analysis“, Arch. Intern. Med., 172:19, S. 1444–1453, 2012

[6] S. Schmidt & H. Walach „Making Sense in the Medical System: Placebo, Biosemiotics, and the Pseudomachine“, in F. Goli, Hrsg. Biosemiotic Medicine: Healing in the World of Meaning, Springer International Publishing, 2016, S. 195–215

[7] D. G. Finniss et al. „Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects“, The Lancet, 375:9715, S. 686–695, 2010

[8] T. J. Kaptchuk & F. G. Miller „Placebo Effects in Medicine“, N. Engl. J. Med., 373:1, S. 8–9, 2015

[9] S. Kam-Hansen et al. „Altered Placebo and Drug Labeling Changes the Outcome of Episodic Migraine Attacks“, Sci. Transl. Med., 6:218, S. 218ra5, 2014

[10] D. E. Moerman „Against ‘Placebo.’ The Case for Changing our Language, and for the Meaning Response“, in Placebo and Pain, Academic Press, 2013, S. 183-188

[11] D. D. Price et al. „A Comprehensive Review of the Placebo Effect: Recent Advances and Current Thought“, Annu. Rev. Psychol., 59:1, S. 565–590, 2008