Kapitel 1.2 aus der Beitragsreihe Placebo & Placebo-Effekt (→ Gliederung)

Wenn die meisten Dinge innerhalb einer medizinischen Situation sowieso irgendeine Bedeutung für uns haben, sollte es dann nicht ständig zu ausgeprägten Placebo-Effekten kommen? Ist es dann nicht beinahe egal, nach welcher Methode man behandelt wird, solange der Doktor möglichst auffällig sein Stethoskop schwingt? Und gilt das für alle Menschen gleichermaßen? Kapitel 1.1 legte dar, dass ein Placebo-Effekt als die biologische und/oder subjektive Veränderung des Patienten-Zustands in Antwort auf bedeutungsvollen klinischen Kontext verstanden werden kann. Ein Placebo-Effekt bzw. ein solcher ‚Bedeutungseffekt‘ wird im Gegensatz zu einem rein pharmakologischen also durch diverse Signale und psychosoziale Faktoren ausgelöst. An ein paar ausgewählten Studienbeispielen soll in den folgenden Abschnitten nun etwas detaillierter gezeigt werden, wie stark sich die ‚Bedeutung‘ von menschlichen und nicht-menschlichen Placebo-Faktoren auf Patienten auswirkt.

Zu den menschlichen, d.h. psychosozialen Aspekten einer medizinischen Behandlung gehört nicht zuletzt die spezifische Qualität der Interaktionen zwischen Patient und Kliniker. Auch die rein äußerliche Aufmachung des ärztlichen Personals, etwa Kleidung und Körperhygiene, zählt im Grunde zu den menschlichen Faktoren, wie auch dessen allgemeines Auftreten. Laut Moerman und Jonas gibt es viele konsistente Studien zu bedeutungsvollen, effektiven Placebo-Faktoren aufseiten des Klinikers, aber relativ wenig eindeutige Ergebnisse zu Patienten-Faktoren. [1] Experimentell lassen sich die relevanten Arzt-Merkmale vergleichsweise leicht untersuchen: Dinge wie Kleidung, eine spezifische Wortwahl („Das wird schon wieder“; „Ich sehe schwarz für Sie“), Freundlichkeit oder Inkompetenz lassen sich im Rahmen eines Studienprotokolls gezielt und objektiv simulieren. Schwieriger ist es, bestimmte Persönlichkeitsmerkmale des Patienten zu identifizieren, die zu einer Bedeutungsantwort beitragen mögen. Ist es beim Placebo-Effekt ähnlich wie bei Hypnose, die auch nicht bei jedem funktioniert?

Immerhin bietet eine Studie einen Hinweis für einen solchen Zusammenhang. Anhand von Reizdarmsyndrom (IBS) untersuchten Kelley et al. (2009) [2] in einem Zweig ihrer Analysen, inwiefern die Placebo-Antwort durch persönliche und demographische Patienten-Charakteristika erklärt werden könne. Mit dem Placebo-Effekt assoziiert wurden einerseits das weibliche Geschlecht, und andererseits drei von fünf Hauptdimensionen der Persönlichkeit (Big Five), Extravertiertheit, Aufgeschlossenheit (openness to experience) und Verträglichkeit (agreeableness). [2] Dieses Ergebnis wurde allerdings nur in derjenigen Probandengruppe ermittelt, die gezielt auf den Faktor der Interaktion zwischen Arzt und Patient hin untersucht wurde. Dies ist kurz näher zu erläutern.

Der menschliche Aspekt im klinischen Kontext wurde bzgl. seiner Wirkung mit einem nicht-menschlichen kontrastiert. Um festzustellen, wie sich eine empathisch-positive Arzt-Patienten-Interaktion an sich auf eine Placebo-Antwort auswirkt, wurde der zwischenmenschliche Aspekt in eine ritualisierte Behandlung, Placebo-Akupunktur [3], integriert. Vergleichend dazu wurde eine andere Probandengruppe lediglich ritualisiert behandelt, ohne eine qualitative Interaktion. Ritualisiert bezieht sich auf die rein ‚physische‘ Placebo-Behandlungsprozedur, wobei jede Form eines typischen, erwartbaren Ablaufs in einem spezifischen medizinischen Kontext ein Ritual sein kann (z.B. Dialyse oder das Hineingefahren-werden in einen Computertomographen).

Wie vielleicht zu erwarten, konnte das für sich bereits relativ bedeutsame Behandlungsprozedere der Akupunktur zusammen mit der positiven Arzt-Patienten-Interaktion wesentlich mehr beim Patienten bewirken. Nur in jener ersten erweiterten Gruppe erfuhr ein signifikant hoher Anteil der IBS-Patienten angemessene Erleichterung (adequate relief), vergleichbar hoch wie beim Medikament Alosetron, einem Serotoninrezeptor-Antagonist aus einer RCT-Studie. [4] (in [5])

Hier würden manche jetzt womöglich denken, dass Alosetron eben kein besonders gutes Medikament sein kann, weil es wahrscheinlich nicht über einen Placebo-Effekt hinaus wirkt. Aber stattdessen kann man auch zu einer anderen Interpretation gelangen: Alosetron ist ein sehr wirksames Medikament bei Reizdarmsyndrom, und die therapeutische Wirkung einer positiven Arzt-Patienten-Beziehung darf keinesfalls unterschätzt werden. Dabei ist es gar nicht schwer vorstellbar, wie sich der Unterschied zwischen dem Liegen auf einer Pritsche, während stumme Hände einen bearbeiten und man schließlich abgefertigt wieder nach Hause geschickt wird, im Vergleich zu einer Behandlung innerhalb der Teilnahme an einer menschlichen, vertrauensvollen Interaktion währenddessen und im Anschluss anfühlt. Sich ‚in jemandes Hände begeben‘ impliziert gerade Vertrauen, das nun mal primär durch Kommunikation und Kontakt aufgebaut werden kann, insbesondere über einen längeren Zeitraum.

Die Qualität des Verhältnisses zwischen einem Patienten und seinem Arzt stellte sich bei Kelley et al. (2009) [2] als der robusteste, d.h. zuverlässigste Faktor für einen Placebo- bzw. Bedeutungseffekt heraus, im Gegensatz zu den anderen untersuchten Kriterien (Persönlichkeitsdimension, Akupunktur). Wie positiv jedoch eine Interaktion tatsächlich wahrgenommen wird, hängt trotz bestmöglicher Standardisierung zu einem sehr großen Teil von individuellen, also schwer operationalisierbaren Komponenten ab. Diese umfassen weit mehr, als fünf Persönlichkeitsrichtungen. Auch reicht Freundlichkeit allein längst nicht aus, dass man sich mit einer Person wohl fühlt, solange die ‚Chemie‘ nicht stimmt. Aus diesem Grund zeigt sich beim Faktor Arzt-Patienten-Interaktion wohl zwangsläufig eine sehr große Variation. Dies bietet womöglich auch eine Erklärung, warum sich die Ermittlung konsistenter Ergebnisse zum Placebo-Effekt oft so schwierig gestaltet. [2]

Die triadische Relation zwischen Patient, klinischem Kontext inklusive Arzt und Placebo-Effekt ist vielleicht analog zum Erfolg einer Psychotherapie. Der Therapeut hält sich an eine spezifische Methode, die er gelernt hat, bringt aber unweigerlich seinen ganz eigenen individuellen Charakter in die Sitzung mit ein. Dies kann in der Interaktion mit einer bestimmten Person funktionieren, oder überhaupt nicht. Welche Therapieform (z.B. Psychoanalyse, Verhaltens- oder systemische Therapie) dem Patienten nun am besten hilft, hat wenig mit der objektiven Güte der jeweiligen Methode zu tun. Insbesondere hängt dies von der Individualität des Patienten und der Qualität der Arzt-Patienten-Beziehung ab. So ähnlich kann man sich vorstellen, kommt es womöglich zu einem Placebo-Effekt. Man kann dem Kliniker in einer Studie mit Verhaltensprotokollen zwar verschiedene Anweisungen geben (Lächeln, beruhigende Wortwahl, Augenkontakt etc.), die bei der Mehrheit der Probanden vermutlich einen Effekt auslösen würden. Dennoch wird stets eine gewisse unvorhersehbare Variation bestehen bleiben. Ein Bewusstsein für verschiedene Bedeutungsdimension kann hier hilfreich sein.

Wenn sich nun herausgestellt hat, dass zwischenmenschliche Verhältnisse anscheinend mit Abstand am wirkungsvollsten für Placebo-Effekte sind, macht es dann tatsächlich gar keinen Unterschied, welche nicht-menschlichen Placebo-Faktoren zum Einsatz kommen? Oder können verschiedene Ritualformen und Placebo-Vehikel wie Pillen, Salben, Injektionen*, Operationen usw. denn andere Bedeutungen und folglich unterschiedlich hohe Effekte haben?

Wenn auch spärlich, ist ebendies nachgewiesen worden. Auch nicht-menschliche Faktoren unterscheiden sich in ihren Bedeutungen. Man braucht sich nur selbst zu fragen, welche Therapieform sich bei einer bestimmten Krankheit denn effektiver ‚anfühlt‘. Sind beispielsweise medizinische Gerätschaften [6], [7] generell imposanter und somit immer effektiver als Salben oder Pillen? Oder sind Geräte im Vergleich zu anderen Placebo-Vehikeln vielleicht auch mehr mit Emotionen wie Angst und Aufregung assoziiert? Ist eine gewisse Furcht vor einer Behandlung, neben der Angst vor der eigenen Krankheit, vielleicht sogar effektiv für den Erfolg der Behandlung?

Dass unterschiedliche Placebo-Formen verschieden hohe Auswirkungen haben können, wurde u.a. von Kaptchuk et al. (2006) [8] nachgewiesen. Placebo-Akupunktur (Gerätschaft) konnte bei Patienten mit chronischen Armschmerzen im Gegensatz zur Einnahme von Placebo-Tabletten eine Verbesserung herbeiführen. Allerdings zeigte sich dieser Unterschied erst nach sechs, nicht aber nach zwei Wochen. [8] Je nach Beschwerden hängt also die Auswirkung einer bestimmten Placebo-Art zusätzlich vom zeitlichen Aspekt der Therapie ab. [5] Vielleicht hat der ein oder andere schon mal die Erfahrung gemacht, einer bestimmten Therapie zu Beginn skeptisch oder gleichgültig gegenüber zu stehen. Mit jeder Sitzung jedoch ist man nach und nach zuversichtlicher oder pessimistischer gestimmt, bis sich nach einigen Wochen eine gewisse Überzeugung eingestellt. Sicherlich spielen hier viele Aspekte eine Rolle, aber der Bedeutungszuwachs durch die bloße Beschäftigung mit einer Sache über einen längeren Zeitraum ist mit Sicherheit einer davon, ob nun positiv oder negativ.

Ein weiteres Beispiel ist die Wirkmächtigkeit von Operationen. Im Rahmen des Placebo-Effekts dürften einige schon davon gehört haben, dass eine vorgetäuschte Operation (sham surgery) in manchen Fällen genauso wirksam sein kann wie eine echte OP oder ggf. sogar besser als eine Standardbehandlung. Ein sehr bekanntes Beispiel und noch dazu eindrücklicher Beweis für den Placebo-Effekt ist die Studie von Moseley et al. (2002) zu arthroskopischer Knie-Operation bei chronischer Osteoarthritis. [9] (Weitere Beispiele zur Studienlage von Placebo-Operationen sind in Ongaro und Ward (2017) [10], Schmidt und Walach (2016) [11] sowie in Moerman (2002; Referenzen 63-69) [1] aufgeführt.)

Moerman und Jonas erläutern, dass gerade die Chirurgie als elitäres Medizinfach sehr symbolträchtig ist, weitaus mehr noch als eine Behandlung mit Medikamenten. Aufschneiden, Messer, Blut, Narkose, eine komplette Schutzmontur in einer bestimmten Farbe mit Gesichtsmaske und Haarbedeckung – dies alles macht einen großen Eindruck auf die meisten Menschen und bedeutet meistens viel mehr, als ein Besuch beim Hausarzt. Nach Moerman und Jonas ist gerade in einer mit Maschinen und Technik vertrauten Kultur die Botschaft der Reparatur sehr rational, leicht vorstellbar und überzeugend, im Gegensatz zu den relativ komplizierten Erklärungen zu zellulären Signaltransduktionskaskaden. [1]

An dieser Stelle ist man mit dem kulturellen Aspekt in der Medizin konfrontiert: Welche Bedeutung haben bestimmte Therapieformen sowohl für Patienten als auch für Kliniker, je nach Kulturkreis? Wie hängt also die Bedeutung oder Interpretation diverser Medizin-Rituale mit der spezifischen kulturellen Einbettung einer Person zusammen? Dies muss für den Placebo-Effekt auf jeden Fall untersucht werden, da hier wohl große Unterschiede zu erwarten sind. Beispielsweise wird eine Placebo-Studie mit Placebo-Tabletten in der westlichen Gesellschaft mit Sicherheit immer einen höheren Effekt erzielen, als eine Geisterbeschwörung oder gar keine Behandlung. Wie könnte eine solche Studie hingegen im Amazonas verlaufen? Einen Ureinwohner wird man kaum mit Tabletten und Erklärungen über Viren, Proteine und Zellen beeindrucken, weil diese Dinge für ihn schlichtweg nicht existieren. Was für uns die Realität und Selbstverständlichkeit von Mikroorganismen und Neurotransmittern ist, sind für indigene Völker die Geister ihrer Ahnen und der Natur. Doch es muss ja nicht einmal einen so extremer Vergleich gemacht werden. Auch asiatische Erst- oder Zweitweltländer mit heutzutage stark westlichem Einfluss dürften sich hinsichtlich der Signifikanz bestimmter Heilmethoden maßgeblich zur europäischen Medizin unterscheiden (z.B. Ayurveda, Traditionelle Chinesische Medizin).

Moerman macht darauf aufmerksam, wie stark Placebo-Heilungsraten je nach Krankheit und kulturellen Faktoren variieren. [12] Können kulturelle Abweichungen biologischer Phänomene anthropologisch auf Bedeutung zurückgeführt werden? Moerman und Jonas argumentieren, dass, wenn Kultur ein komplexes, interkulturell variables Netz aus Bedeutungen ist, und wenn Bedeutung biologische Konsequenzen haben kann wie am Placebo-Effekt offensichtlich, dann wird sich die Biologie in verschiedenen Regionen nicht nur aufgrund von genetischen und Verhaltensfaktoren, sondern ebenso aufgrund jener verwobenen Ideen unterscheiden. [1] Sie führen dazu einerseits Locks Untersuchung der Menopause im Westen und in Japan an, welche interkulturell sowohl bzgl. deren biologischer Existenz als auch erfahrungsbezogen maßgeblich variiert. [13], [14] Des Weiteren zeigte eine Studie von Phillips et al. (1993), dass chinesische Amerikaner je nach Identifikationsgrad mit ihrer chinesischen Kultur signifikant früher mit 6-7% Lebenszeitunterschied starben, wenn sie zusätzlich zu ihrer Krankheit noch in einem unglücklichen Sternzeichen geboren waren. [15] Jene verminderte Überlebensrate konnte dabei auch nicht vollständig durch eine Verhaltensänderung der chinesischen Patienten und anderer Beteiligter erklärt werden, sondern schien zumindest teilweise echte psycho-biologische Prozesse zu involvieren.

Zusammenfassend setzt sich der Kontext einer medizinischen Behandlung aus der inter-individuell wie intra-individuell variierenden Bedeutung von unterschiedlichen Placebo-Formen sowie individuellen Faktoren der beteiligten Personen zusammen. Besonders die psychosoziale Interaktion zwischen Arzt und Patient ist ein relevanter Faktor, damit es zu einem Placebo-Effekt kommt. [5] Dies alles ist eingebettet in Kultur.

Zwar könnte man jetzt denken, der Fakt, dass die Freundlichkeit und Aufmerksamkeit des Arztes dem Patienten hilft, sei kein besonders bahnbrechender Fund. Das ist schließlich beinahe intuitiv und überdies eine kinderleichte, denkbar kostengünstige Art, seinem Patienten zu helfen, oder? „If talking to your patients more can really make them feel better, then why not talk to your patients more?“ [16] Aber weil sich unser gesellschaftspolitisches System nun mal auf wissenschaftliche Beweise stützt, ist es enorm wichtig, jegliche Bedeutungsfaktoren, die sich positiv auf Patienten auswirken können, empirisch nachweisen zu können. Nur durch Intuition lässt sich die Entwicklung der Strukturen des Gesundheitswesens auf eine für zwischenmenschliche Aspekte förderliche Weise leider nicht vorantreiben.

Der Versuch, Medizin von Bedeutung, d.h. vom Subjekt und von Kultur zu trennen, kann unternommen werden und endet bei naturwissenschaftlichen Erklärungen. Das ist schließlich ein Anliegen der Biomedizin: Objektivierung, ohne Vermischung mit schwammigen, schwer greifbaren subjektiven Faktoren und geisteswissenschaftlichen Konzepten. Aber gerade jene Phänomene wie der Placebo-Effekt, die in jenem Paradigma unverständlich bleiben, erfordern einen Schritt zurück. Dann gibt sich zu erkennen, dass Medizin von Anbeginn nie von Bedeutung und Kultur getrennt war.

Weiterlesen mit Kapitel 1.3: Ein Placebo verursacht (nicht) den Placebo-Effekt – Der Placebo-Effekt als Körper-Geist-Problem (Philosophie)

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[1] D. E. Moerman & W. B. Jonas „Deconstructing the Placebo Effect and Finding the Meaning Response“, Ann. Intern. Med., 136:6, S. 471-476, 2002 (An der Definition war ebenso H. Brody beteiligt, siehe z.B. H. Brody & D. E. Moerman „Symbolic and meaningful dimensions of the placebo effect.“ In Placebo and Nocebo Effects: Developing a Research Agenda Conf., Bethesda, 1996)

[2] J. M. Kelley et al. „Patient and Practitioner Influences on the Placebo Effect in Irritable Bowel Syndrome“, Psychosom. Med., 71:7, S. 789, 2009 (eine sehr ähnliche Studie unter Beteiligung von J. M. Kelley und T. J. Kaptchuk mit einer zusätzlichen Inkludierung qualitativer Interviews von IBS-Patienten ist: T. J. Kaptchuk et al. „’Maybe I made up the whole thing‘: placebos and patients’ experiences in a randomized controlled trial.“ Culture, Medicine, and Psychiatry, 33:3, S. 382-411, 2009)

[3] K. Streitberger & J. Kleinhenz „Introducing a placebo needle into acupuncture research“, The Lancet, 352:9125, S. 364–365, 1998

[4] M. Camilleri et al. „Efficacy and safety of alosetron in women with irritable bowel syndrome: a randomised, placebo-controlled trial“, The Lancet, 355:9209, S. 1035–1040, 2000

[5] D. G. Finniss et al. „Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects“, The Lancet, 375:9715, S. 686–695, 2010

[6] T. J. Kaptchuk et al. „Do medical devices have enhanced placebo effects?“, J. Clin. Epidemiol., 53:8, S. 786–792, 2000

[7] C. A. McManus et al. „Sham Acupuncture Devices – Practical Advice for Researchers“, Acupunct. Med., 25:1–2, S. 36–40, 2007

[8] T. J. Kaptchuk et al. „Sham device v inert pill: randomised controlled trial of two placebo treatments“, BMJ, 332:7538, S. 391–397, 2006

[9] J. B. Moseley et al. „A controlled trial of arthroscopic surgery for osteoarthritis of the knee“, N. Engl. J. Med., 347:2, S. 81–88, 2002

[10] G. Ongaro & D. Ward „An enactive account of placebo effects“, Biol. Philos., 32:4, S. 507–533, 2017

[11] S. Schmidt & H. Walach „Making Sense in the Medical System: Placebo, Biosemiotics, and the Pseudomachine“, in F. Goli, Hrsg. Biosemiotic Medicine: Healing in the World of Meaning, Springer International Publishing, 2016, S. 195–215

[12] D. E. Moerman „Cultural variations in the placebo effect: ulcers, anxiety, and blood pressure“, Med. Anthropol. Q., 14:1, S. 51–72, 2000

[13] M. M. Lock Encounters with Aging: Mythologies of Menopause in Japan and North America. University of California Press, 1994

[14] M. Lock „Menopause: lessons from anthropology“, Psychosom. Med., 60:4, S. 410–419, 1998

[15] D. P. Phillips et al. „Psychology and survival“, Lancet Lond. Engl., 342:8880, S. 1142–1145, 1993

[16] How The Placebo Effect Tricks Your Brain, Be Smart (https://www.youtube.com/watch?v=JcPwIQ6GCj8&t=133s, aufgerufen am 03.03.2022)

* nachträglich eingefügte Referenz: siehe A. J. M. De Craen Anton et al. „Placebo effect in the acute treatment of migraine: subcutaneous placebos are better than oral placebos.“ Journal of neurology, 247:3, S. 183-188, 2000